Dica do autor: O paciente apresenta um distúrbio ácido-básico complexo e misto, evidenciado por dados clínicos e laboratoriais conflitantes. Apesar de o pH estar dentro da faixa de normalidade (7,37), os valores de HCO₃⁻ diminuído (18 mmol/L) e PaCO₂ igualmente reduzido (29 mmHg) indicam que há mais de um distúrbio atuando simultaneamente. Trata-se de um distúrbio ácido-básico misto, combinando:

• Acidose metabólica com ânion gap aumentado, causada pela insuficiência renal crônica, que leva ao acúmulo de ácidos fixos.
• Alcalose metabólica, secundária à perda de H⁺, K⁺ e Cl⁻ induzida pelo uso de diuréticos e diarreia.

No entanto, a coexistência de hipocalemia, hipocloremia e o uso de diuréticos sugerem também a presença de alcalose metabólica superposta. Como resultado, o pH tende a se manter dentro da normalidade, mas às custas de dois distúrbios primários que se contrabalançam.

Esse antagonismo de distúrbios primários — um acidótico e outro alcalótico — resulta em um pH aparentemente normal, mas com valores anômalos de HCO₃⁻ e PaCO₂, caracterizando uma compensação cruzada e incompleta, típica de distúrbios mistos. Essa leitura exige atenção à gasometria completa e aos eletrólitos para não se confundir com um distúrbio simples compensado.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a alcalose metabólica possa ocorrer com perda de cloro e potássio, como no uso de tiazídicos, o paciente apresenta HCO₃⁻ baixo e ânion gap aumentado, dados que não se encaixam com uma alcalose isolada. Além disso, acidose respiratória não é uma consequência da hiperventilação, mas sim da hipoventilação — o que não é o caso aqui. Essa alternativa mistura mecanismos que não se aplicam ao distúrbio apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. O paciente não apresenta acidose respiratória, uma vez que a PaCO₂ está reduzida (29 mmHg), e não aumentada como seria esperado na acidose respiratória. Além disso, o pH está dentro da normalidade, e não persistentemente baixo. A presença de hipocalemia também não é indicativa direta de acidose respiratória.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta um distúrbio ácido-básico misto:

• A insuficiência renal leva à acidose metabólica com ânion gap aumentado, devido ao acúmulo de ácidos fixos.
• Ao mesmo tempo, a diarreia intensa e o uso de diurético tiazídico causam perda de H⁺ e Cl⁻, gerando alcalose metabólica.

Esses dois distúrbios atuam em sentidos opostos, e por isso o pH aparece normal (7,37), mascarando a gravidade do quadro. Essa situação é chamada de compensação cruzada ou distúrbio misto com pH aparente normal, muito comum em pacientes com múltiplas comorbidades.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a diarreia isolada possa causar uma acidose metabólica hiperclorêmica (ânion gap normal), neste caso há ânion gap aumentado, o que indica acúmulo de ácidos não voláteis. Além disso, a PaCO₂ está reduzida adequadamente, e não inadequadamente elevada. Essa alternativa não se aplica ao padrão laboratorial do caso.

Alternativa E: INCORRETA. A alcalose respiratória crônica é caracterizada por PaCO₂ cronicamente baixa, o que não é compatível com esse caso, que apresenta acidose metabólica com PaCO₂ reduzido como forma compensatória. A retenção de bicarbonato que ocorre na alcalose respiratória também não está presente aqui (o HCO₃⁻ está reduzido). Além disso, a hipocalemia é multifatorial, mas está relacionada principalmente à alcalose metabólica induzida por diuréticos, e não a deslocamento celular secundário a H⁺.

Resposta: Alternativa C

Referências:

1. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
2. Boron WF, Boulpaep EL. Fisiologia Médica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2020.
3. Costanzo LS. Fisiologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2022.
4. Silverthorn DU. Fisiologia Humana – Uma abordagem integrada. 8ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2020.