Dica do autor: O infradesnivelamento do segmento ST é um marcador importante de isquemia miocárdica subendocárdica, especialmente quando ocorre de forma horizontal ou descendente, e é mais significativo quando supera 1 mm em duas ou mais derivações contíguas. O prognóstico e a conduta clínica variam conforme a morfologia do infra de ST: Infra de ST horizontal ou descendente: Associado a alto risco de eventos cardiovasculares, indicando isquemia grave e necessidade de estratificação invasiva precoce; Infra de ST ascendente: Geralmente de menor risco, podendo ser transitório e inespecífico; Infra de ST dinâmico (que aparece e desaparece): Sugere isquemia instável, aumentando o risco de progressão para IAMCSST. No caso descrito, a presença de infra de ST horizontal em V3-V6 durante a dor torácica e sua parcial regressão após o alívio dos sintomas é um forte indicativo de síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCASEST), com alto risco de progressão para infarto extenso. Pacientes com esse padrão devem ser estratificados precocemente com angiografia coronariana, pois frequentemente apresentam estenose crítica em vasos epicárdicos.

Alternativa A: INCORRETA. A doença arterial coronariana estável pode causar isquemia em esforços, mas não costuma apresentar infra de ST significativo e dinâmico durante crises de dor. Esse padrão sugere síndrome coronariana aguda, que exige abordagem mais agressiva.

Alternativa B: INCORRETA. Um infarto com supra de ST em evolução normalmente se manifesta inicialmente com ondas T hiperagudas, seguidas de supra de ST progressivo, e não com infra de ST isolado. O caso sugere isquemia subendocárdica dinâmica, e não evolução para IAMCSST.

Alternativa C: CORRETA. A presença de infra de ST horizontal em múltiplas derivações precordiais, associado a dor torácica típica indica síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCASEST) com alto risco. Esse padrão sugere isquemia severa por estenose crítica de uma artéria epicárdica, com potencial para evolução para infarto extenso se não tratada rapidamente.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) agudo pode dificultar a interpretação do ECG em casos de IAM, mas o padrão eletrocardiográfico do caso não sugere BRE. Além disso, a decisão de trombólise empírica com base em BRE novo requer associação com um quadro clínico altamente sugestivo de IAMCSST, o que não foi descrito no paciente.

Alternativa E: INCORRETA. A pericardite aguda causa supra de ST difuso e infradesnivelamento do PR, sem infra de ST localizado como visto no caso. A ressonância magnética cardíaca pode ser útil para diagnóstico diferencial, mas a clínica do paciente é mais compatível com síndrome coronariana aguda.

Resposta correta: Alternativa C.

Referência:

●       WAGNER, G. S. Marriott’s Practical Electrocardiography. 13ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2020.