Dica do autor: O paciente apresenta insuficiência renal moderada (TFG de 42 mL/min/1,73m²), sinais de insuficiência cardíaca congestiva (dispneia, estertores crepitantes, turgência jugular) e uso crônico de álcool, fatores que aumentam o risco de efeitos adversos com o uso de metformina, especialmente acidose lática. O uso da metformina deve ser cuidadosamente avaliado, levando em consideração a função renal e a presença de comorbidades cardiovasculares.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a metformina possa ser usada com cautela em pacientes com insuficiência renal moderada, o risco de acidose lática aumenta significativamente à medida que a função renal se deteriora. Neste caso, a função renal já está comprometida, e o risco de acúmulo de metformina (e subsequente acidose lática) justifica a necessidade de contraindicação em vez de apenas monitoramento. Portanto, iniciar metformina mesmo em dose reduzida não é a escolha mais segura para este paciente.

Alternativa B: CORRETA. A metformina deve ser contraindicada neste paciente devido ao risco aumentado de acidose lática, especialmente com a presença de disfunção renal (TFG de 42 mL/min/1,73m²) e sinais de insuficiência cardíaca congestiva. A combinação desses fatores aumenta o risco de acúmulo da medicação e seus efeitos adversos graves. Além disso, o uso crônico de álcool também pode aumentar o risco de acidose lática, tornando a metformina uma escolha inadequada.

Alternativa C: INCORRETA. Manter metformina em dose plena não é recomendado, pois o risco de hipoglicemia pode ser baixo, mas o risco de acidose lática é significativamente aumentado em pacientes com insuficiência renal moderada e sinais de insuficiência cardíaca congestiva. A função renal e os sinais clínicos do paciente indicam que a metformina pode ser perigosa, e sua dose plena não é justificada neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. A metformina não deve ser mantida apenas com base no valor da TFG. A recomendação atual é que a metformina seja contraindicada em pacientes com TFG < 45 mL/min/1,73m² e com função cardíaca comprometida, como é o caso deste paciente, que apresenta sinais de insuficiência cardíaca congestiva. A função renal e o risco de acidose lática devem ser cuidadosamente monitorados, e neste caso, a metformina deve ser evitada, mesmo que a TFG esteja acima de 30 mL/min/1,73m².

Alternativa E: INCORRETA. Embora a associação de metformina com sulfonilureia seja comum no tratamento do diabetes tipo 2, a presença de insuficiência renal moderada e insuficiência cardíaca congestiva contraindica o uso de metformina neste paciente. A combinação de medicamentos não compensa os riscos associados à metformina em um paciente com esses problemas clínicos.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S1-S232.
2. Inzucchi SE, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2020. Diabetes Care. 2020;43(2):287-293.
3. Nieman KM, et al. Metformin-associated lactic acidosis in patients with chronic renal insufficiency: Risk factors, management, and prevention. Annals of Internal Medicine. 2007;146(9):664-672.
4. Schernthaner G, et al. Metformin and the risk of lactic acidosis: The impact of renal function. Diabetes Research and Clinical Practice. 2008;82(2):225-232.
5. British National Formulary (BNF). Metformin. Available at: https://bnf.nice.org.uk/