Dica do autor: O choque obstrutivo é caracterizado pela obstrução do fluxo sanguíneo, seja no coração ou nos grandes vasos, levando à redução abrupta do débito cardíaco, perfusão tecidual inadequada e sinais de hipoperfusão. As causas mais comuns incluem tamponamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar maciço e pneumotórax hipertensivo. No caso descrito, o paciente apresenta início súbito de dor torácica, dispneia, confusão, sinais de hipoperfusão periférica (TEC > 3s, extremidades frias, palidez), hipotensão severa (PA 78×46 mmHg) e taquicardia compensatória. A turgência jugular indica aumento da pressão venosa central, e os achados auscultatórios e percussivos focais (murmúrio vesicular diminuído e hipertimpanismo à direita) são clássicos de pneumotórax hipertensivo — uma emergência médica que obstrui o retorno venoso por compressão do mediastino e pulmão, gerando colapso hemodinâmico. O tratamento é imediato e não deve aguardar exames complementares: a descompressão torácica com toracocentese é a prioridade.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o paciente apresente sinais de hipoperfusão, a etiologia não é compatível com choque hipovolêmico, que geralmente está associado à perda de volume (hemorragia, desidratação severa). Além disso, o exame físico típico do choque hipovolêmico é de tórax limpo, sem hipertimpanismo ou murmúrio reduzido. O uso de ultrassonografia FAST seria mais indicado em casos de trauma abdominal suspeito de sangramento.

Alternativa B: INCORRETA. O choque cardiogênico decorre de disfunção miocárdica primária (como IAM extenso), levando à falência da bomba cardíaca. Contudo, o ECG do paciente não mostra alterações isquêmicas agudas e o quadro clínico, com hipertimpanismo unilateral e ausência de estertores, não favorece essa hipótese. Além disso, iniciar dobutamina em um paciente com provável pneumotórax hipertensivo pode ser perigoso, pois não corrige a obstrução da circulação venosa.

Alternativa C: CORRETA. Este é um caso clássico de choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo, confirmado pelos achados de murmúrio vesicular abolido à direita, percussão hipertimpânica, turgência jugular e instabilidade hemodinâmica. A toracocentese descompressiva imediata é o passo inicial correto — idealmente com agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular ou no 5º espaço na linha axilar média. Após a descompressão, um dreno torácico deve ser inserido.

Alternativa D: INCORRETA. Choque distributivo, como o séptico, apresenta perfusão periférica aumentada inicialmente, com extremidades quentes, pulso cheio e pressão diastólica baixa. Este paciente está com extremidades frias e murmúrio vesicular reduzido, o que não é característico do quadro séptico. Além disso, não há foco infeccioso evidente.

Alternativa E: INCORRETA. Choque neurogênico ocorre em pacientes com lesões medulares altas, geralmente apresentando bradicardia (por perda de tônus simpático) e hipotensão, com extremidades normotérmicas ou quentes. O paciente do caso está taquicárdico e com achados pulmonares sugestivos de obstrução mecânica, o que exclui o diagnóstico de neurogênico.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

1. Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2021.
2. Kumar & Clark. Clinical Medicine. 10ª ed. Elsevier, 2020.
3. Tintinalli. Emergências em Medicina. 9ª ed. McGraw-Hill, 2020.
4. UpToDate: Evaluation and management of tension pneumothorax in adults.