Dica do autor: em pacientes com hemorragia subaracnoide (HSA), especialmente com sinais clínicos graves como rebaixamento de consciência, vômitos em jato e rigidez de nuca, o manejo precoce da hemostasia é absolutamente crítico. A presença de plaquetopenia em um quadro de sangramento ativo no sistema nervoso central representa risco elevado de piora clínica e expansão do hematoma. Segundo as diretrizes da American Society of Hematology (ASH) e da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH), a conduta diante de hemorragia intracraniana em pacientes com plaquetopenia é a transfusão imediata de plaquetas, mesmo que a contagem esteja entre 50.000 e 100.000/mm³, pois trata-se de um território nobre e qualquer sangramento ativo pode ser letal. Além disso, a mielodisplasia, como doença de base, contribui para disfunções qualitativas das plaquetas, agravando ainda mais o quadro.

Alternativa A: INCORRETA. A vitamina K é indicada em casos de deficiência dos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (como na hepatopatia, uso de varfarina, desnutrição), o que não é o caso aqui. O paciente apresenta plaquetopenia associada a sangramento ativo no SNC, e a administração de vitamina K não terá efeito direto sobre a função ou número de plaquetas.

Alternativa B: INCORRETA. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é um anticoagulante usado para profilaxia ou tratamento de trombose venosa profunda. Neste cenário de sangramento ativo intracraniano, seu uso seria absolutamente contraindicado, podendo agravar consideravelmente a hemorragia. Além disso, o paciente apresenta plaquetopenia severa, outro fator que contraindica o uso de anticoagulantes.

Alternativa C: INCORRETA. O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico que pode ter utilidade em sangramentos como na menorragia, sangramentos cirúrgicos ou no trauma grave em contexto hospitalar específico. No entanto, em hemorragia subaracnoide espontânea, seu benefício é controverso e restrito a situações muito específicas, e não substitui nem resolve a necessidade de correção plaquetária imediata em pacientes com contagem baixa de plaquetas.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de a contagem plaquetária estar acima de 50.000/mm³, o paciente apresenta sangramento ativo em sistema nervoso central, o que por si só indica transfusão de concentrado de plaquetas, conforme todas as diretrizes atuais. A conduta expectante colocaria o paciente em risco de deterioração neurológica e expansão do sangramento.

Alternativa E: CORRETA. A transfusão de concentrado de plaquetas está indicada em casos de sangramento ativo no SNC com contagem abaixo de 100.000/mm³, mesmo que acima de 50.000. Este é um território nobre, e a hemostasia precisa ser rapidamente corrigida. Essa conduta está alinhada com as recomendações da ASH, da SBHH e de protocolos hospitalares de urgência e neurointensivismo.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências: 

• JAMESON, J. Larry et al. Harrison: princípios de medicina interna. 21. ed. Porto Alegre: AMGH, 2022.Cap. 419 – Hemorragia subaracnoide; Cap. 119 – Distúrbios plaquetários e coagulopatias.

• HOFFBRAND, A. Victor; MOSS, Paul A. H. Hematologia: na prática clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.

• AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY (ASH). ASH guidelines for platelet transfusion in critically ill patients. Blood Advances, v. 5, n. 4, p. 872–889, 2021. Disponível em: https://ashpublications.org

• UPTODate. Platelet transfusion: Indications, ordering, and transfusion thresholds. Waltham, MA: Wolters Kluwer, 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com (acesso institucional).

• 1. Imagem utilizada sob licença da shutterstock.com, disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/catalog/licenses?q=hemorrhage. Acesso em: 04/05/2025.