Dica do autor:
O raciocínio clínico na atenção básica exige a identificação de sinais e sintomas que levantam suspeitas de doenças graves, sobretudo em pacientes com fatores de risco significativos, como tabagismo e doenças crônicas. Neste caso, a presença de baqueteamento digital, perda de peso e opacidade pulmonar são indícios importantes que apontam para possíveis condições graves, como neoplasias pulmonares ou doenças infecciosas crônicas. Esses achados demandam investigação imediata, utilizando métodos diagnósticos avançados como tomografia de tórax. O aluno deve ser capaz de priorizar as hipóteses diagnósticas, reconhecer os sinais de alerta e descartar diagnósticos menos prováveis com base em dados clínicos e laboratoriais. Esta é uma questão de nível difícil, pois integra múltiplos fatores clínicos e epidemiológicos, exigindo raciocínio lógico e aprofundado para chegar à conduta correta.
Alternativa A: CORRETA.
A principal suspeita diagnóstica neste caso é neoplasia pulmonar, dado o histórico de tabagismo, a presença de baqueteamento digital, perda de peso, a opacidade apical na radiografia de tórax e uma possível síndrome de Horner, indicando provavelmente um tumor de Pancoast. O baqueteamento digital é classicamente associado a condições como neoplasias pulmonares, doenças intersticiais pulmonares e doenças cardíacas cianóticas. A tomografia de tórax é o exame mais indicado para investigar a lesão pulmonar, pois oferece informações detalhadas sobre a localização, extensão e características da opacidade, além de avaliar possíveis linfonodomegalias e metástases. Esta alternativa é a mais completa e lógica para o manejo inicial.
Alternativa B: INCORRETA. Embora o paciente tenha DPOC, a descompensação da doença por si só não explica a presença de baqueteamento digital e perda de peso. Esses achados são indicativos de uma condição subjacente mais grave, como neoplasia ou tuberculose. Iniciar broncodilatadores de longa ação poderia aliviar sintomas respiratórios, mas seria insuficiente para abordar o problema mais grave e prioritário, que é a investigação da opacidade pulmonar.

Alternativa C: INCORRETA. A hipertensão pulmonar secundária à DPOC pode causar dispneia e sinais de insuficiência cardíaca direita, mas não é compatível com a combinação de baqueteamento digital, perda de peso e opacidade pulmonar. Embora o ecocardiograma seja útil na avaliação de hipertensão pulmonar, ele não contribui para a investigação do principal problema deste paciente, que é a lesão pulmonar suspeita.
Alternativa D: INCORRETA. A hemoglobina elevada é compatível com hipoxemia crônica, comum em pacientes com DPOC. No entanto, a hipoxemia leve (saturação de oxigênio de 91%) não explica os achados clínicos e radiológicos mais relevantes, como baqueteamento digital e opacidade apical. A oxigenoterapia domiciliar pode ser necessária em algum momento, mas não aborda a condição subjacente mais urgente.
Alternativa E: INCORRETA. Apesar de infecções pulmonares serem comuns em pacientes com DPOC, a ausência de febre e outros sinais infecciosos, combinada com a presença de baqueteamento digital e perda de peso, torna essa hipótese menos provável. Prescrever antibióticos empíricos sem confirmação de infecção seria inadequado e atrasaria a investigação diagnóstica da lesão pulmonar.
Resposta: Alternativa A.
Referência;
CUNHA, Gustavo Tenório. A construção da clínica ampliada na Atenção Básica / Gustavo Tenório Cunha. Campinas, SP: [s.n.], 2004. EL DIB, Regina Paolucci. Como praticar a medicina baseada em evidências. J Vasc Bras 2007, Vol. 6, Nº 1, 2007