Dica do Autor: Diante de um paciente com dor abdominal súbita e sinais de irritação peritoneal, é essencial correlacionar a história clínica com os achados de imagem. O pneumoperitônio na radiografia simples de abdome é um achado crucial, pois sugere a presença de ar livre na cavidade peritoneal, geralmente resultado de perfuração de víscera oca. O sinal clássico, visualizado na posição ortostática, é o ar subdiafragmático bilateral, que se acumula na porção mais alta do abdome devido à gravidade.
A perfuração de uma úlcera péptica é uma das causas mais frequentes de pneumoperitônio, ocorrendo quando o suco gástrico ácido atravessa a parede gástrica ou duodenal, levando à contaminação peritoneal e um quadro de abdome agudo perfurativo. Esse cenário requer diagnóstico e intervenção rápidos, pois a progressão pode levar à peritonite difusa e choque séptico. Portanto, ao interpretar a imagem, a presença de ar livre deve sempre levantar suspeita de perfuração, sendo fundamental distinguir essa condição de outras patologias abdominais que não cursam com pneumoperitônio.

Alternativa A: INCORRETA.  O íleo paralítico ocorre devido à falência da motilidade intestinal, frequentemente associada a infecções, distúrbios metabólicos ou pós-operatório recente. No entanto, ele não está relacionado a perfuração de víscera oca e, portanto, não gera pneumoperitônio. A radiografia de abdome mostraria dilatação difusa das alças intestinais, sem ar livre subdiafragmático.

Alternativa B: INCORRETA.  O pneumoperitônio pós-operatório pode persistir por até 5 a 7 dias após cirurgias abdominais, mas não cursa com sinais clínicos de peritonite. No caso apresentado, a dor intensa e a irritação peritoneal indicam um processo ativo, descartando essa possibilidade.

Alternativa C: INCORRETA.  O volvo de sigmoide é uma causa comum de obstrução intestinal em idosos, caracterizando-se pela rotação do sigmoide sobre seu próprio eixo. Radiograficamente, apresenta o sinal do grão de café e distensão colônica. Embora um volvo possa levar à perfuração, geralmente ocorre ruptura da parede colônica com pneumoperitônio irregular e sinais de peritonite fecal, diferindo do caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA.  A isquemia mesentérica pode levar à necrose intestinal, com risco de perfuração em fases avançadas. Entretanto, o achado clássico da radiografia nesses casos seria a presença de gás na parede intestinal (pneumatose intestinal) ou gás no sistema venoso portal, em vez de pneumoperitônio isolado. Além disso, a dor costuma ser desproporcional aos achados no exame físico inicial.

Alternativa E: CORRETA. A perfuração de úlcera péptica é uma das principais causas de pneumoperitônio. O ar escapa da luz do trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal, resultando na presença de ar livre subdiafragmático, como observado na radiografia. Clinicamente, os pacientes apresentam dor abdominal súbita e intensa, acompanhada de rigidez abdominal, um sinal clássico de irritação peritoneal.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências Bibliográficas

Grainger RC, Allison DJ. Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. Elsevier; 2019.
Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Eisenberg RL. Gastrointestinal Radiology: A Pattern Approach. Lippincott Williams & Wilkins; 2016.
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. Elsevier; 2021.