Dica do autor: A neuropatia autonômica é uma complicação comum do diabetes mellitus, especialmente em pacientes com controle glicêmico inadequado e longa duração da doença. Envolve o comprometimento dos nervos autonômicos simpáticos e parassimpáticos, afetando múltiplos sistemas do corpo, como o cardiovascular, o gastrointestinal e o geniturinário. O diagnóstico é clínico, mas pode ser confirmado com testes específicos de função autonômica. O manejo inclui tanto o controle adequado da glicemia quanto intervenções específicas para os sintomas autonômicos. Reconhecer os sinais de neuropatia autonômica e saber quais exames diagnósticos são apropriados é crucial para um manejo eficaz e para melhorar a qualidade de vida do paciente. Análise das alternativas: Alternativa A: INCORRETA. A fludrocortisona é um mineralocorticoide que pode ser utilizado para tratar hipotensão ortostática em pacientes com disfunção autonômica. No entanto, antes de iniciar o tratamento farmacológico, é fundamental confirmar o diagnóstico de neuropatia autonômica e excluir outras causas de hipotensão ortostática. Intervenções não farmacológicas, como aumentar a ingestão de líquidos e sal e usar meias de compressão, são frequentemente recomendadas inicialmente. Portanto, iniciar fludrocortisona sem confirmação diagnóstica e tentativa de medidas não farmacológicas é precipitado. Alternativa B: INCORRETA. A metoclopramida pode ser usada para tratar sintomas de disfunção gastrointestinal, como náuseas e vômitos, especialmente quando causados por gastroparesia diabética. Entretanto, no contexto de múltiplos sintomas autonômicos, incluindo hipotensão ortostática, o foco deve ser em confirmar o diagnóstico de neuropatia autonômica. Tratar apenas os sintomas gástricos sem uma avaliação abrangente da função autonômica pode resultar em um manejo inadequado do quadro geral do paciente. Alternativa C: CORRETA. A solicitação de um teste de função autonômica, como a manobra de Valsalva e o tilt table test, é o próximo passo mais apropriado. Esses testes são utilizados para avaliar a resposta autonômica cardiovascular e confirmar o diagnóstico de neuropatia autonômica, que é uma complicação comum do diabetes mellitus de longa data. No caso deste paciente, que apresenta sintomas sugestivos de disfunção autonômica (hipotensão ortostática, disfunção gastrointestinal), realizar esses testes ajudará a determinar o grau de envolvimento autonômico e direcionar o manejo adequado. Alternativa D: INCORRETA. Embora uma colonoscopia possa ser indicada em pacientes com sintomas gastrointestinais suspeitos de doenças intestinais, neste caso, a alternância de diarreia e constipação é mais provavelmente relacionada à neuropatia autonômica diabética. Investigações para doenças intestinais orgânicas devem ser consideradas apenas se outros sintomas ou achados clínicos sugerirem essa necessidade. A prioridade inicial deve ser a avaliação da função autonômica. Alternativa E: INCORRETA. O controle rigoroso da glicemia é importante na gestão de todos os pacientes com diabetes mellitus para prevenir complicações microvasculares e macrovasculares. No entanto, iniciar insulina sem considerar outros tratamentos específicos não aborda diretamente a disfunção autonômica manifestada pelos sintomas do paciente. Além disso, o paciente já apresenta uma complicação avançada do diabetes, e o manejo eficaz incluiria, além do controle glicêmico, a identificação e o tratamento de suas manifestações autonômicas. Resposta correta: Alternativa C. Referência Bibliográfica: Harrison, T. R., et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20ª ed. New York: McGraw-Hill Education, 2018, capítulo 419. Tintinalli, J. E., et al. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9ª ed. New York: McGraw-Hill Education, 2019, capítulo 110.