Dica do autor: A hemorragia digestiva alta varicosa é uma complicação grave da hipertensão portal em pacientes com cirrose hepática, associada a alta mortalidade. O manejo imediato visa controlar o sangramento, estabilizar hemodinamicamente o paciente e prevenir complicações, como ressangramento e infecções bacterianas.

O tratamento inicial da HDA varicosa segue três pilares:

• Suporte hemodinâmico: Expansão volêmica cautelosa (evitando sobrecarga), meta de hemoglobina entre 7-9 g/dL, e uso de vasoconstritores esplâncnicos (terlipressina, octreotida ou somatostatina).
• Tratamento endoscópico: A ligadura elástica das varizes esofágicas é o procedimento de escolha, reduzindo significativamente a taxa de ressangramento e mortalidade.
• Antibioticoprofilaxia: Uso de ceftriaxona 1g/dia IV para reduzir risco de infecção espontânea do líquido ascítico e peritonite bacteriana espontânea (PBE).

O paciente apresenta choque hipovolêmico, tornando a estabilização hemodinâmica com vasoconstritores esplâncnicos e volume cauteloso a prioridade antes da realização da endoscopia. Após estabilização inicial, a ligadura elástica endoscópica é a técnica mais eficaz para o controle do sangramento varicoso.

Alternativa A: INCORRETA. A sonda de Sengstaken-Blakemore é um recurso temporário usado apenas em sangramentos maciços incontroláveis quando a endoscopia falha. O primeiro passo deve ser a terapia farmacológica e endoscópica.

Alternativa B: INCORRETA. A transfusão deve ser restritiva, mantendo a Hb entre 7-9 g/dL, pois a transfusão liberal pode aumentar a pressão portal e o risco de ressangramento. O ácido tranexâmico não tem evidência de benefício na HDA varicosa.

Alternativa C: INCORRETA. Os IBPs não têm papel na HDA varicosa. A escleroterapia com cianoacrilato é indicada para varizes gástricas, não para varizes esofágicas.

Alternativa D: INCORRETA. O TIPS é um procedimento de segunda linha, indicado para pacientes com sangramento refratário ao tratamento farmacológico e endoscópico. Não deve ser a primeira opção.

Alternativa E: CORRETA. A terlipressina (ou octreotida) reduz a pressão portal e controla o sangramento, e a ligadura elástica endoscópica é o tratamento de escolha para varizes esofágicas sangrantes. Essa é a melhor abordagem terapêutica inicial.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo da Hemorragia Digestiva Alta Varicosa. Brasília, 2020.
• Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal Hypertension and Variceal Bleeding – 2021 Guidelines. Hepatology, 2021.
• Baveno VII Consensus Workshop. Management of Portal Hypertension in Cirrhosis. Journal of Hepatology, 2022.