Dica do autor: A hemorragia subdural ocorre devido ao rompimento de veias localizadas entre a dura-máter e o cérebro, geralmente como resultado de traumas. O trauma pode ser de alta ou baixa intensidade, sendo que a hemorragia subdural crônica é mais comum em idosos, alcoólatras e pacientes com distúrbios de coagulação. Nesses casos, o sangramento pode acumular-se lentamente ao longo de dias ou semanas, e o paciente pode inicialmente apresentar apenas sintomas leves, como cefaleia, confusão ou letargia, que progridem para alterações mais graves do nível de consciência. A hemorragia subdural crônica costuma ser identificada em tomografias de crânio, onde aparece como uma área hipodensa (sinalizando sangue mais antigo). A presença de rebaixamento progressivo do nível de consciência, associada a história de quedas ou trauma, é altamente sugestiva desse diagnóstico. O manejo da hemorragia subdural depende da gravidade, podendo variar desde observação até a intervenção cirúrgica para evacuação do hematoma. Outras causas de confusão mental, como encefalite e encefalopatia, apresentam achados clínicos distintos e menos associados a traumas. O diagnóstico diferencial é feito com base na história clínica, exames de imagem e, em alguns casos, análises laboratoriais e de líquido cefalorraquidiano (LCR). Comentário das alternativas: Alternativa A: INCORRETA. A intoxicação alcoólica crônica pode causar confusão mental e ataxia, mas os sintomas tendem a ser flutuantes e não explicariam a presença de um hematoma subdural observado na tomografia de crânio. O paciente não apresenta outros sinais típicos de intoxicação alcoólica aguda ou crônica. Alternativa B: INCORRETA. Crises convulsivas não convulsivas podem causar alterações do nível de consciência, mas o diagnóstico requer eletroencefalograma (EEG) e não estaria associado à presença de um hematoma subdural na tomografia. A confusão progressiva e o trauma sugerem outra etiologia. Alternativa C: INCORRETA. A encefalite herpética pode causar alterações do nível de consciência e confusão, mas estaria associada a febre, convulsões e achados específicos na ressonância magnética, como lesões no lobo temporal. A presença de hematoma subdural na tomografia torna essa hipótese menos provável. Alternativa D: CORRETA. A hemorragia subdural crônica ocorre frequentemente após traumas leves, especialmente em idosos, alcoólatras ou pacientes com distúrbios de coagulação. A tomografia de crânio confirmando um hematoma subdural é altamente sugestiva dessa condição, explicando os sintomas de confusão e sonolência progressivos. Alternativa E: INCORRETA. A encefalopatia hepática está associada à insuficiência hepática e ao acúmulo de amônia no cérebro. Embora cause confusão mental e asterixis, o paciente não apresenta histórico de doença hepática ou sinais clínicos compatíveis, e a tomografia de crânio mostra um hematoma subdural, afastando essa hipótese. Resposta correta: Alternativa D. Referências: Adams RD, Victor M. Principles of Neurology. 9ª ed. McGraw-Hill, 2009. Gennarelli TA. Diffuse Axonal Injury and Traumatic Coma in the Primate. Annals of Neurology, 1982. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 13ª ed. Elsevier, 2017.