Dica do autor: A pancreatite crônica, especialmente em pacientes com um longo histórico de etilismo, leva à destruição progressiva do tecido pancreático, resultando em calcificações, dilatação ductal e insuficiência exócrina. Os pacientes frequentemente apresentam dor abdominal severa, que pode ser de difícil manejo. A dor crônica na pancreatite crônica é multifatorial, podendo estar relacionada à obstrução dos ductos pancreáticos, inflamação persistente e neuropatia visceral. A insuficiência exócrina grave, caracterizada pela má absorção de nutrientes e esteatorreia, pode ser confirmada com a dosagem de elastase fecal, que é um marcador útil para essa condição. O manejo da pancreatite crônica envolve uma abordagem multimodal que inclui o controle da dor, a correção da insuficiência exócrina com reposição enzimática pancreática e, quando necessário, intervenções endoscópicas ou cirúrgicas para tratar complicações, como estenose ductal ou pseudocistos. Pacientes com dor severa e perda de peso significativa frequentemente requerem ajustes terapêuticos que vão além do uso de analgésicos, incluindo estratégias para melhorar a digestão e a absorção de nutrientes. Justificativa das alternativas:  Alternativa A: INCORRETA. Os antidepressivos tricíclicos são uma opção terapêutica para a dor neuropática crônica e podem ser utilizados como coadjuvantes no controle da dor na pancreatite crônica. No entanto, essa não seria a abordagem primária mais apropriada no manejo de um paciente com insuficiência exócrina grave, que está com esteatorreia e perda de peso. A reposição enzimática deve ser priorizada.  Alternativa B: INCORRETA. Embora a cessação do uso de opioides seja importante para evitar dependência e complicações a longo prazo, a transição abrupta para analgésicos não opioides sem manejo adequado da insuficiência exócrina não seria eficaz. O controle da insuficiência exócrina e da dor neuropática deve ser o foco inicial do tratamento.  Alternativa C: INCORRETA. A colocação de stent no ducto pancreático principal por CPRE pode ser indicada em pacientes com estenose ductal significativa e obstrução, o que pode melhorar a dor. No entanto, neste caso, o principal problema é a insuficiência exócrina, que requer reposição enzimática como prioridade.  Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia de ressecção pancreática parcial pode ser uma opção em casos de dor intratável associada à estenose ductal ou massas suspeitas, mas não seria a abordagem inicial para um paciente com insuficiência exócrina e controle inadequado da dor. Medidas menos invasivas devem ser tentadas primeiro.  Alternativa E: CORRETA. A terapia de reposição enzimática pancreática é o tratamento de escolha para pacientes com insuficiência exócrina grave, como indicado pelos níveis extremamente baixos de elastase fecal e os sintomas de esteatorreia. O ajuste da dieta, com redução de gorduras e aumento da ingestão de proteínas, é essencial para melhorar a absorção de nutrientes e interromper a perda de peso. O manejo da dor também pode ser facilitado pelo controle adequado da insuficiência exócrina.  Resposta: Alternativa E.