Dica do autor: A coinfecção por HIV e hepatite C é uma situação frequente, especialmente em populações vulneráveis, como usuários de drogas injetáveis. Com o advento dos antivirais de ação direta (DAAs), o tratamento da hepatite C tornou-se mais seguro, eficaz e compatível com a terapia antirretroviral. No entanto, interações medicamentosas relevantes podem ocorrer, especialmente com fármacos metabolizados pelas enzimas do citocromo P450, como o CYP3A4.

O daclatasvir, um potente inibidor da proteína NS5A do HCV, é metabolizado principalmente pelo CYP3A4. O efavirenz, por sua vez, é um conhecido indutor enzimático do CYP3A4, e quando coadministrado com daclatasvir, pode reduzir significativamente seus níveis plasmáticos. Como consequência, a eficácia do daclatasvir pode ser comprometida, especialmente se nenhum ajuste de dose for realizado.

Apesar de, no cenário da questão, o paciente apresentar carga viral do HCV indetectável (o que sugere alguma eficácia do tratamento), o aumento da carga viral do HIV sugere que houve uma interferência nos níveis plasmáticos dos antirretrovirais, possivelmente como reflexo indireto da interação entre o efavirenz e o daclatasvir, que pode alterar a farmacocinética do esquema como um todo. Ainda assim, o mecanismo mais plausível e direto nesse caso é a redução da eficácia do daclatasvir por ação do efavirenz, o que poderia alterar a dinâmica global da coadministração dos dois regimes.

Na prática clínica, essa interação é bem descrita e requer ajuste da dose do daclatasvir de 60 mg para 90 mg por dia quando usado com indutores moderados do CYP3A4, como o efavirenz.

Alternativa A: INCORRETA. O daclatasvir não é indutor do CYP3A4 — pelo contrário, ele é metabolizado por essa enzima. A indução do CYP3A4 é causada pelo efavirenz, o que reduz os níveis de daclatasvir, e não o oposto.

Alternativa B: CORRETA. O efavirenz é um potente indutor do CYP3A4, e com isso reduz os níveis plasmáticos de daclatasvir, comprometendo sua eficácia antiviral. Isso pode ter repercussões na resposta global ao tratamento, e, inclusive, interferir na estabilidade da carga viral do HIV, como reflexo indireto da interação farmacológica.

Alternativa C: INCORRETA. Não há resistência cruzada conhecida entre sofosbuvir (inibidor de NS5B da HCV) e antirretrovirais como tenofovir. Os mecanismos de ação são distintos, e nenhum deles interfere diretamente nas vias do outro a ponto de gerar resistência.

Alternativa D: INCORRETA. O sofosbuvir não atua na transcriptase reversa do HIV. Ele é um análogo de nucleotídeo que age exclusivamente sobre a polimerase viral NS5B do HCV. Portanto, não causa escape viral do HIV por esse mecanismo.

Alternativa E: INCORRETA. Essa afirmação é incorreta. Interações clinicamente relevantes existem sim entre antivirais da hepatite C e antirretrovirais, especialmente com agentes como efavirenz, ritonavir e cobicistate, que alteram o metabolismo hepático via citocromo P450.

Resposta: Alternativa B

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.