Dica do autor: O trauma renal grau V segundo a classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST) é o mais grave e envolve laceração extensa do parênquima renal, avulsão do pedículo renal e extravasamento urinário maciço. Esses traumas ocorrem em contextos de alta energia, como colisões automobilísticas, e frequentemente estão associados a instabilidade hemodinâmica significativa.

O paciente descrito permanece instável mesmo após reposição volêmica, indicando hemorragia ativa não controlada, que pode levar rapidamente a choque hemorrágico e falência orgânica. A presença de blush arterial ativo na tomografia é um sinal de sangramento arterial contínuo, o que reforça a necessidade de intervenção cirúrgica imediata. A avulsão do pedículo renal esquerdo inviabiliza a preservação do rim, tornando a nefrectomia total por laparotomia a única opção viável para controle definitivo da hemorragia.

A angioembolização seletiva pode ser considerada para traumas grau IV e alguns grau V em pacientes estáveis. No entanto, em pacientes instáveis, a cirurgia de emergência é obrigatória para interromper o sangramento.

Alternativa A: INCORRETA. A angioembolização seletiva é indicada para sangramento ativo em pacientes hemodinamicamente estáveis com lesões grau IV ou grau V em casos selecionados. Neste caso, a instabilidade hemodinâmica persistente contraindica essa abordagem, exigindo cirurgia imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A monitorização em UTI e nova tomografia em 12 horas são estratégias conservadoras adequadas para traumas grau I a IV em pacientes estáveis. No entanto, esse paciente apresenta choque hemorrágico e blush arterial ativo, o que demanda intervenção cirúrgica emergencial.

Alternativa C: CORRETA. A nefrectomia total por laparotomia é a única conduta viável neste caso, pois há avulsão do pedículo renal, laceração extensa e instabilidade hemodinâmica persistente. A cirurgia é necessária para controle definitivo da hemorragia e estabilização do paciente.

Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia conservadora com rafia da lesão renal e drenagem do urinoma pode ser uma opção para traumas grau III ou IV, quando a integridade vascular do rim está preservada. No caso descrito, a avulsão do pedículo renal impede a viabilidade do órgão, tornando a nefrectomia inevitável.

Alternativa E: INCORRETA. A nefropexia laparoscópica não é uma abordagem indicada em casos de trauma grave com avulsão do pedículo renal. A laparoscopia não permite controle rápido e efetivo do sangramento massivo, sendo contraindicada em pacientes instáveis.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) – 10th Edition, 2018.
Morey AF, Brandes S, Dugi DD, et al. Urological Trauma Guidelines. American Urological Association (AUA), 2022.
McAninch JW, Lue TF. Smith & Tanagho's General Urology, 19th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2020.
Ministério da Saúde – Diretrizes para o Atendimento ao Paciente com Trauma Urológico. Brasília, 2019.