Dica do autor: O quadro descrito é clássico de insuficiência adrenal primária — conhecida como Doença de Addison. Os sintomas relatados — fadiga crônica, perda ponderal, hipotensão e hiperpigmentação cutânea — associados a cortisol plasmático baixo e ACTH elevado confirmam esse diagnóstico.

• Na insuficiência adrenal primária, há destruição direta do córtex adrenal, geralmente por autoimunidade, tuberculose, ou outras infecções crônicas (como CMV em imunossuprimidos). Essa destruição impede a produção de cortisol, aldosterona e androgênios adrenais. Como consequência, há perda da retroalimentação negativa sobre o eixo hipotálamo-hipófise, o que leva a um aumento compensatório dos níveis de ACTH.
  
  
• A hiperpigmentação cutânea ocorre porque o ACTH é derivado da clivagem da proopiomelanocortina (POMC), que também dá origem ao MSH (hormônio estimulador de melanócitos). Assim, o ACTH em níveis elevados pode mimetizar o MSH e estimular a pigmentação da pele, especialmente em áreas de atrito ou exposição solar.
  
  
• A pressão arterial baixa decorre da perda de aldosterona, que compromete a reabsorção de sódio e água nos túbulos renais, levando a hipovolemia. Portanto, o conjunto clínico-laboratorial aponta para uma falência da glândula adrenal, e não de centros regulatórios superiores como o hipotálamo ou a hipófise.

Alternativa A: INCORRETA. A inibição hipotalâmica (por exemplo, por glicocorticoides exógenos) causaria redução de CRH e ACTH, o que não condiz com os níveis elevados de ACTH observados nesse caso.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Cushing por secreção ectópica de ACTH levaria a níveis elevados de cortisol, não baixos. Além disso, o quadro clínico seria oposto: hiperglicemia, obesidade central e hipertensão.

Alternativa C: CORRETA. A Doença de Addison, ou insuficiência adrenal primária, cursa com cortisol baixo, ACTH alto, hiperpigmentação e hipotensão, exatamente como descrito no enunciado. A fisiopatologia envolve perda da função cortical adrenal e consequente falta de retroalimentação negativa no eixo HHA.

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Alternativa D: INCORRETA. O hipopituitarismo cursa com deficiência de ACTH, levando a cortisol baixo com ACTH também baixo ou inapropriadamente normal — o oposto do padrão visto aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Hipersecreção adrenal (como em adenoma produtor de cortisol) causaria cortisol alto com ACTH suprimido, devido à inibição do eixo HHA. Novamente, é o contrário dos achados do caso clínico.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Harrison. Medicina Interna, 21ª edição. AMGH, 2022.
  
  
• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 14ª edição. Elsevier, 2021.
  
  
• Costanzo, Linda S. Fisiologia, 6ª edição. Elsevier, 2020.
  
  
• Endocrine Society Clinical Guidelines – Primary Adrenal Insufficiency, 2016.