Dica do autor: Na terapia intensiva, diante de um quadro irreversível, pode-se optar por estratégias que evitem prolongamento desnecessário do suporte invasivo. Duas abordagens éticas e frequentemente discutidas nesse contexto são:

• Withholding (não iniciar novas medidas invasivas): Refere-se à decisão de não introduzir novas intervenções, como a não realização de reanimação cardiopulmonar (RCP) em caso de parada cardiorrespiratória, a não introdução de drogas vasoativas ou a não escalada da ventilação mecânica. Essa estratégia respeita o princípio da proporcionalidade terapêutica, evitando tratamentos fúteis.
• Withdraw (retirada de suporte vital): Refere-se à descontinuação de terapias já iniciadas, como a suspensão da ventilação mecânica ou da noradrenalina. Essa abordagem é indicada quando o suporte se torna desproporcional, ou seja, incapaz de modificar o prognóstico irreversível do paciente, apenas prolongando o processo de morte sem qualidade de vida.

Ambas as condutas são eticamente aceitas, desde que sejam discutidas com a família e conduzidas de forma humanizada. A decisão entre withholding e withdraw deve ser baseada no prognóstico, nos princípios bioéticos e na comunicação com os familiares, garantindo que compreendam a irreversibilidade do quadro.

No caso apresentado, o paciente sofreu um traumatismo cranioencefálico grave e, apesar de receber suporte avançado, evoluiu com edema cerebral difuso, sinais de herniação e ausência de expectativa de recuperação neurológica. Diante desse prognóstico irreversível, a equipe médica deve evitar medidas fúteis e discutir a limitação do suporte com a família.

A conduta mais adequada nesse contexto é evitar novas intervenções invasivas (withholding), como a realização de RCP em caso de parada cardiorrespiratória, mas manter as medidas de suporte já instituídas, respeitando um processo de transição humanizado para cuidados paliativos.

Análise das alternativas:

Alternativa A: INCORRETA. A retirada imediata da ventilação mecânica e da sedação sem comunicação prévia com a família não é uma conduta ética. O withdraw é justificável em casos irreversíveis, mas deve ser realizado de forma planejada e transparente, garantindo que os familiares compreendam a decisão. A comunicação é essencial para evitar conflitos e sofrimento desnecessário.

Alternativa B: INCORRETA. A decisão final sobre a continuidade do suporte não cabe exclusivamente à família, especialmente quando há um prognóstico irreversível definido pela equipe médica. Manter suporte invasivo por tempo indeterminado sem expectativa de recuperação configura obstinação terapêutica e futilidade, contrariando os princípios da beneficência e da não maleficência.

Alternativa C: INCORRETA. Um novo Trial de UTI não é indicado quando já há confirmação da irreversibilidade do quadro. A equipe neurocirúrgica concluiu que não há possibilidade de recuperação neurológica, tornando desnecessário um período adicional de observação. A decisão agora deve focar na transição para cuidados paliativos e na limitação proporcional do suporte.

Alternativa D: INCORRETA. A simples transferência para uma unidade de cuidados paliativos sem modificar o suporte invasivo não resolve a questão da futilidade terapêutica. A adequação das medidas deve ocorrer independentemente do local de internação. Além disso, retirar suporte desproporcional não configura eutanásia, mas sim uma conduta ética alinhada à medicina paliativa.

Alternativa E: CORRETA. A melhor conduta é manter as medidas já instituídas, mas evitar novas intervenções invasivas, como a reanimação cardiopulmonar (RCP), caso o paciente evolua para parada cardiorrespiratória. Essa decisão representa um withholding, ou seja, a escolha de não iniciar novas medidas de suporte vital desproporcionais, respeitando o prognóstico irreversível e garantindo um cuidado humanizado.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências Bibliográficas:

• COUNCIL OF EUROPE. Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations. Strasbourg: European Directorate for the Quality of Medicines & Healthcare, 2014.
• MORRISON, R. S.; MEIER, D. E. Palliative Care Consultation in the ICU. New England Journal of Medicine, v. 377, n. 17, p. 1701-1710, 2021.
• FONSECA, S. M.; LAGO, P. M. Futilidade Terapêutica na UTI: conceitos e dilemas éticos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 31, n. 3, p. 411-420, 2019.