Dica do autor: A fratura pélvica com deslocamento vertical (geralmente classificada como tipo vertical shear, segundo o sistema de Young-Burgess) é um dos padrões mais instáveis e graves no trauma. Ela ocorre por força de cisalhamento vertical, muitas vezes por quedas de altura, como no caso apresentado. Essa lesão rompe ligamentos importantes da pelve, como o sacroilíaco, e pode comprometer vasos do espaço retroperitoneal, gerando sangramento de grande monta. O FAST negativo não exclui hemorragia retroperitoneal, pois o exame detecta apenas líquido livre intraperitoneal. Assim, mesmo na ausência de líquido no FAST, a presença de choque refratário à infusão inicial + fratura pélvica instável é indicativa de hemorragia oculta retroperitoneal. O primeiro passo é a aplicação imediata do cinto pélvico (pelvic binder), sempre na altura dos trocânteres femorais, para reduzir o volume da pelve e tamponar o sangramento. Se a instabilidade persistir, deve-se considerar o tamponamento pré-peritoneal (pelvic packing), abordagem cirúrgica eficaz para contenção de sangramento venoso. Essa conduta está plenamente alinhada com o ATLS, o UpToDate, e diretrizes como a da EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma).

Alternativa A: INCORRETA. Embora a tomografia seja útil para estadiar fraturas e avaliar lesões associadas, ela não deve ser realizada em pacientes instáveis hemodinamicamente, como neste caso. Levar um paciente instável para o tomógrafo pode atrasar medidas salvadoras e piorar o desfecho. A prioridade aqui é controle imediato do sangramento e estabilização hemodinâmica.

Alternativa B: INCORRETA. A laparotomia só está indicada quando há suspeita de sangramento intraperitoneal significativo, o que não é o caso, já que o FAST está negativo e o padrão da fratura indica sangramento retroperitoneal. Além disso, abrir o abdome nesses casos pode desfazer o tamponamento natural e piorar a hemorragia.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o cinto pélvico seja fundamental, ele não deve permanecer por 48 horas, especialmente em fraturas com deslocamento vertical, onde sua eficácia é limitada. Após estabilização inicial, o paciente deve ser reavaliado, podendo necessitar de medidas adicionais como packing cirúrgico ou fixação ortopédica definitiva. Além disso, manter compressão por tanto tempo pode causar complicações, como lesões de partes moles, necrose de pele e úlceras de pressão.

Alternativa D: CORRETA. A conduta inicial correta neste caso é a aplicação imediata do cinto pélvico na altura dos trocânteres, promovendo redução do volume pélvico e tamponamento retroperitoneal. Caso a instabilidade hemodinâmica persista mesmo após essa medida e após início da reposição com hemocomponentes (protocolo de transfusão maciça), deve-se considerar o tamponamento pré-peritoneal (pelvic packing), abordagem cirúrgica emergencial eficaz para controle de sangramento venoso em pacientes com choque refratário. Essa conduta é respaldada pelos princípios do ATLS, que priorizam medidas rápidas, eficazes e baseadas na fisiopatologia do trauma.

Alternativa E: INCORRETA. A sondagem uretral está contraindicada em pacientes com suspeita de lesão uretral — o que é sugerido pela uretrorragia, escoriações perineais e instabilidade pélvica. Nestes casos, deve-se primeiro realizar uma uretrocistografia retrógrada antes de qualquer tentativa de sondagem, evitando agravamento da lesão e complicações posteriores.

Resposta: Alternativa D