Dica do autor: o tratamento da malária por Plasmodium vivax exige uma abordagem dupla, já que esse parasita possui dois estágios importantes no organismo humano:

1. As formas eritrocíticas (sanguíneas), responsáveis pelos sintomas clínicos agudos da doença (febre, calafrios, sudorese, mialgia), e
2. As formas hepáticas latentes (hipnozoítos), que permanecem no fígado e são as responsáveis por recaídas tardias, muitas vezes semanas ou meses após o episódio inicial.

O tratamento padrão envolve:

• Cloroquina, para eliminar as formas sanguíneas do P. vivax (inclusive nos casos com baixa parasitemia)
• Primaquina, o único fármaco com eficácia comprovada contra os hipnozoítos hepáticos, promovendo a chamada cura radical.

A associação entre esses dois medicamentos é considerada o esquema de primeira escolha, conforme os protocolos do Ministério da Saúde do Brasil e da Organização Mundial da Saúde (OMS). Vale lembrar que, antes de iniciar a primaquina, é essencial avaliar a deficiência de G6PD, devido ao risco de hemólise induzida pelo fármaco.

Alternativa A: INCORRETA. A doxiciclina possui atividade contra formas sanguíneas do Plasmodium, mas não atua sobre hipnozoítos hepáticos. Além disso, sua ação é lenta e geralmente usada em profilaxia ou como adjuvante em casos de P. falciparum, não sendo indicada isoladamente nem como principal droga contra P. vivax.

Alternativa B: INCORRETA. O artesunato é um derivado da artemisinina com ação rápida sobre formas sanguíneas, e possui atividade gametocida contra P. falciparum, não sendo o mais indicado para P. vivax. Já a primaquina não é eficaz contra trofozoítos sanguíneos, e sim contra formas hepáticas latentes. Essa combinação não atende aos dois alvos necessários no tratamento do P. vivax.

Alternativa C: CORRETA. A cloroquina é eficaz na eliminação das formas eritrocíticas (fase aguda) do P. vivax, enquanto a primaquina é essencial para a eliminação dos hipnozoítos hepáticos, prevenindo recaídas. Essa combinação é recomendada pelas diretrizes brasileiras e internacionais, sendo a escolha de primeira linha no tratamento da malária por P. vivax em áreas onde não há resistência à cloroquina.

Alternativa D: INCORRETA. A mefloquina e a quinina são fármacos que atuam sobre as formas sanguíneas do parasita, especialmente P. falciparum, e não possuem ação sobre os hipnozoítos hepáticos. Portanto, sua associação não previne recaídas em infecções por P. vivax, e tampouco tem indicação como tratamento combinado de escolha.

Alternativa E: INCORRETA. A associação atovaquona-proguanil é eficaz contra P. falciparum e tem um bom perfil de ação sobre formas hepáticas esquizogônicas (não hipnozoítos). Contudo, não elimina hipnozoítos, e por isso não é eficaz para prevenir recaídas por P. vivax ou P. ovale. Assim, não substitui a primaquina no tratamento de cura radical.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.