Dica do autor: O ritmo sinusal é aquele que se origina no nó sinoatrial (NSA), o principal marcapasso fisiológico do coração. Para que um ritmo seja considerado sinusal, é necessário que cada onda P preceda um complexo QRS e que a onda P tenha polaridade positiva em DI, DII e aVF. Isso ocorre porque o estímulo elétrico do nó sinoatrial segue sua trajetória normal para os átrios e ventrículos. O intervalo PR, que mede o tempo de condução do impulso dos átrios para os ventrículos, deve estar dentro da faixa de 120 a 200ms para ser considerado normal. Além disso, a análise do ECG deve ser cuidadosa para diferenciar o ritmo sinusal de ritmos juncionais, fibrilação atrial e outras arritmias supraventriculares.

Alternativa A: INCORRETA. Para que o ritmo seja considerado sinusal, a onda P deve ser positiva em DI, DII e aVF, pois isso indica que o estímulo está partindo do nó sinoatrial e seguindo sua trajetória normal pelo átrio. Se a onda P fosse negativa em aVF, isso poderia sugerir ritmo ectópico atrial inferior ou ritmo juncional retrógrado, e não um ritmo sinusal. O ECG do paciente apresenta onda P positiva nessas derivações, confirmando o ritmo sinusal.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de onda P visível em todas as derivações não significa que o ritmo é juncional. Pelo contrário, no ritmo juncional, a onda P pode estar invertida, ausente ou aparecer após o complexo QRS devido à origem do estímulo no nó AV. No caso do paciente, a onda P aparece antes do complexo QRS, com morfologia e polaridade normais, confirmando um ritmo sinusal.

Alternativa C: INCORRETA. A duração da onda P normalmente é inferior a 120ms. Se a onda P fosse mais longa que 120ms, isso poderia sugerir sobrecarga atrial esquerda ou até mesmo um bloqueio intra-atrial. O critério para considerar um ritmo sinusal não depende exclusivamente da duração da onda P, mas sim da sua presença antes de cada complexo QRS e de sua polaridade nas derivações DI, DII e aVF.

Alternativa D: CORRETA. A positividade da onda P em DI, DII e aVF é um dos critérios fundamentais para identificar um ritmo sinusal. Isso ocorre porque o impulso elétrico está seguindo a direção esperada, do nó sinoatrial para os ventrículos. Além disso, o intervalo PR do paciente (140ms) está dentro do intervalo normal, reforçando que a condução atrioventricular é adequada.

Alternativa E: INCORRETA. A ausência de onda P em V1 não descarta o diagnóstico de ritmo sinusal. A onda P pode variar em diferentes derivações do ECG e, em alguns casos, pode estar pouco visível em certas derivações. O mais importante para a definição do ritmo sinusal é que a onda P esteja visível e positiva em DI, DII e aVF, o que ocorre no ECG deste paciente.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências: 

• Alencar Neto JN de. Eletrocardiograma: do internato à cardiologia. 1. ed. São Paulo: Porto de Ideias; 2016.
• Cirenza C, Póvia R. O eletrocardiograma na prática médica. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2013.
• Pastore CA et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq. Bras. Cardiol., 2009.
• Perez Riera AR et al. The enigmatic sixth wave of the electrocardiogram: the U wave. Cardiol J., 2008.