Dica do autor: A presença, ausência e posição da onda P no ECG são aspectos fundamentais para diferenciar as taquiarritmias supraventriculares. Em pacientes com taquicardia supraventricular de QRS estreito e regular, a análise da onda P pode indicar se o mecanismo da arritmia envolve o nó AV, uma via acessória ou um foco atrial ectópico. Na taquicardia por reentrada nodal (TRN), a ativação do átrio e dos ventrículos ocorre quase simultaneamente, resultando em ondas P retrógradas, frequentemente ocultas no QRS ou aparecendo logo após ele como uma deflexão negativa nas derivações inferiores. Já na taquicardia atrioventricular (TAV) ortodrômica, a onda P retrógrada aparece mais distante do QRS, devido ao circuito de reentrada que utiliza a via acessória para retorno ao átrio.

Alternativa A: INCORRETA. A presença de onda P visível antes do QRS, com intervalo PR normal, sugere uma taquicardia atrial ou um ritmo sinusal acelerado, mas não é o achado esperado em TRN ou TAV ortodrômica, que envolvem condução retrógrada para os átrios.

Alternativa B: CORRETA. Na taquicardia por reentrada nodal (TRN), a ativação dos ventrículos e dos átrios ocorre simultaneamente, resultando em ondas P retrógradas que aparecem imediatamente após o QRS e são negativas nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF). Esse é um achado clássico da TRN, ajudando a diferenciá-la de outras taquicardias supraventriculares.

Alternativa C: INCORRETA. A dissociação AV, onde as ondas P não seguem a cadência dos QRS, sugere taquicardia ventricular (TV) e não uma taquicardia supraventricular. Nas taquicardias supraventriculares, os átrios e os ventrículos sempre mantêm algum grau de sincronização.

Alternativa D: INCORRETA. Uma onda P de morfologia variável e intervalo RR irregular é sugestiva de fibrilação atrial (FA), e não de TRN ou TAV ortodrômica, que são ritmos regulares. Na FA, há múltiplos focos de ativação atrial, resultando na ausência de uma onda P definida e intervalos RR irregulares.

Alternativa E: INCORRETA. O aumento progressivo do intervalo PR até bloqueio de um batimento caracteriza o fenômeno de Wenckebach (bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz I), que ocorre por condução decremental no nó AV e não é característico das taquicardias supraventriculares por reentrada.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology: Techniques and Interpretations. 5ª edição. Wolters Kluwer; 2016.

• Wellens HJ, Bär FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med. 1978;64(1):27-33.

• Goldberger AL. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9ª edição. Elsevier; 2017.

• Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 7ª edição. Elsevier; 2017.