Dica do autor: Casos de intoxicação aguda com múltiplas substâncias psicoativas, como o descrito nesta questão, exigem conhecimento sobre os mecanismos neuroquímicos e alvos moleculares de cada droga. O paciente apresenta sinais claros de hiperatividade autonômica (hipertermia, taquicardia, hipertensão), excitação neuromuscular (rigidez, aumento de CK), além de midríase e confusão mental, compatíveis com síndrome serotoninérgica grave, frequentemente precipitada por uso conjunto de ISRS, MDMA, LSD ou cocaína.

●     O MDMA (Ecstasy) promove liberação maciça de serotonina ao inibir e reverter o transportador SERT, ativando múltiplos subtipos de receptores:
 – 5-HT1A (euforia),
 – 5-HT2A (empatia, alterações perceptivas),
 – 5-HT2C (euforia e hiporexia),
 – 5-HT3 (náuseas),
 – 5-HT4, cuja ativação pode contribuir para efeitos cardiotóxicos, como arritmias e instabilidade hemodinâmica.

Esse desequilíbrio neurotransmissor pode levar à hipertermia, hiponatremia, rabdomiólise e complicações graves. 

●     O LSD atua como agonista parcial dos receptores 5-HT2A, promovendo alucinações visuais e distorções sensoriais, mas também está associado a hipertermia, midríase, ansiedade e instabilidade autonômica, sobretudo quando associado a outras drogas serotoninérgicas. 

●     A cocaína, por sua vez, age bloqueando os transportadores de dopamina (DAT), noradrenalina (NET) e serotonina (SERT), levando ao acúmulo desses neurotransmissores e contribuindo para o estado de hiperestimulação central, taquicardia, hipertensão e risco de arritmias. 

A síndrome serotoninérgica, potencialmente fatal, deve ser reconhecida por suas três manifestações clínicas centrais:

1. Alterações mentais: confusão, agitação, ansiedade;
   
   
2. Hiperatividade autonômica: febre, diaforese, hipertensão, taquicardia;
   
   
3. Alterações neuromusculares: rigidez, clônus, hiperreflexia, mioclonias. 
   

A sigla HARMFUL ajuda a fixar os principais sintomas:

 H: Hipertermia

 A: Instabilidade autonômica

 R: Rigidez

 M: Mioclonia

 F: Febre

 U: Inconsciência

 L: Perda do controle intestinal

Alternativa A: INCORRETA. O LSD não é antagonista dos receptores 5-HT2A — ao contrário, é um agonista parcial, sendo essa ativação a principal responsável por seus efeitos psíquicos (alucinações, distorções perceptivas) e também por sintomas como hipertermia, instabilidade autonômica e ansiedade. O MDMA também não atua nos receptores nicotínicos, mas sim em transportadores e receptores serotoninérgicos. A alternativa está incorreta nos dois pontos.

Alternativa B: CORRETA. A cocaína atua bloqueando o transportador de dopamina (DAT), o que resulta em acúmulo de dopamina e ativação excessiva das vias de recompensa e alerta. O MDMA promove liberação maciça de serotonina via SERT, além de afetar outros receptores serotoninérgicos (como 5-HT1A, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT3 e 5-HT4). Essa combinação é capaz de gerar síndrome serotoninérgica, que justifica os sinais clínicos apresentados: hipertermia, hipertensão, rigidez, hiponatremia e aumento de CK. A alternativa é CORRETA.

Alternativa C: INCORRETA. O LSD não interage com receptores GABA-A nem glicina, tampouco reduz a liberação de serotonina. Pelo contrário, estimula o sistema serotoninérgico, especialmente os receptores 5-HT2A, gerando seus efeitos característicos. Já a cocaína pode inibir o SERT, mas não é suficiente para causar síndrome serotoninérgica isoladamente. A alternativa está incorreta.

Alternativa D: INCORRETA. O MDMA não é seletivo para o NET (transportador de noradrenalina) e, ao contrário do que afirma a alternativa, causa vasoconstrição e taquicardia, e não bradicardia ou vasodilatação. O LSD também não atua sobre receptores canabinoides CB1, tornando esta opção farmacologicamente incorreta.

Alternativa E: INCORRETA. A cocaína não é agonista direto dos receptores D2. Seu mecanismo é o bloqueio do DAT, o que resulta em acúmulo e aumento indireto da sinalização dopaminérgica, sobretudo nas vias mesolímbica e mesocortical. Portanto, essa descrição sobre agonismo direto é conceitualmente equivocada.

Resposta: Alternativa B

Referências:

Goodman & Gilman – As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 13ª ed., McGraw-Hill, 2019.

Katzung BG. Farmacologia Básica e Clínica, 15ª ed., AMGH, 2021.

Stahl SM. Psicofarmacologia Essencial, 5ª ed., Artmed, 2020.

UpToDate. “Serotonin syndrome (serotonin toxicity)”, versão 2024.

NIDA – National Institute on Drug Abuse. “MDMA and the Brain”, NIH, 2023.