Dica do autor: A primeira coisa que devemos analisar diante de um caso de icterícia neonatal é o momento de aparecimento dessa icterícia, já que a icterícia neonatal precoce (que se inicia nas primeiras 24 horas de vida) sempre pode ser considerada patológica e geralmente é decorrente de doenças hemolíticas, necessitando de investigação laboratorial extensiva e fototerapia imediata. Nesse caso temos um recém-nascido a termo com icterícia neonatal precoce, às custas de bilirrubina indireta, com hemoglobina baixa e reticulócitos aumentados, achados que confirmam a hipótese de doença hemolítica. Com certeza você sabe que as duas principais doenças hemolíticas são as incompatibilidades ABO e Rh, doenças hemolíticas imunes, que exigem portanto a presença de um anticorpo (produzido pela mãe) que ataque as hemácias fetais. Nesse caso não temos o resultado das tipagens sanguíneas da mãe e do bebê, o que auxiliaria no diagnóstico, mas a presença do teste de Coombs negativo sugere que não existe anticorpo circulante. Se não existe anticorpo circulante devemos pensar em outras doenças hemolíticas, decorrente da deficiência enzimática das hemácias (sendo uma das mais comuns a deficiência de G6PD), de defeitos da membrana eritrocitária (como a esferocitose) e secundária a hemoglobinopatias (como alfa-talassemia).

Alternativa A: INCORRETA. A incompatibilidade ABO é a causa mais comum de doença hemolítica no recém-nascido, ocorrendo em 20 a 25% das gestações, embora a doença hemolítica só se desenvolva em cerca de 10% dos conceptos. A mãe deve ser do grupo sanguíneo O e o recém-nascido do grupo sanguíneo A ou B. Naturalmente, por fatores ambientais e microbianos, indivíduos do grupo O já produzem anticorpos anti-A e anti-B do tipo IgG; portanto, a doença hemolítica pode ocorrer já na primeira gestação. A doença é mais leve, com hemólise menos intensa e o Coombs direto pode ser ou não positivo, embora o Coombs indireto e o Eluato, em geral, sejam positivos. Além disso, podem ser encontrados esferócitos em sangue periférico. A incompatibilidade ABO é menos provável nesse paciente que, além de não ter Coombs positivo, também não tem alteração na morfologia das hemácias.

Alternativa B: CORRETA. Como a morfologia dos eritrócitos não apresenta nenhuma alteração, informação que com certeza foi colocada no enunciado para que você descarte a hipótese de esferocitose, devemos pensar na hipótese de deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), uma doença genética ligada ao X que atinge cerca de 7% da população brasileira. A G6PD é uma enzima responsável pela redução dos radicais livres de dentro das hemácias, de forma que na sua ausência ocorre hemólise aguda em situações de estresse oxidativo. No período neonatal, existem duas formas da doença: hemolítica aguda (rápida ascensão da bilirrubina indireta desencadeada por agentes oxidantes como medicamentos e infecções) e hemolítica leve (associada ao polimorfismo genético da expressão reduzida da UGT1A1, que leva a uma conjugação limitada da bilirrubina e que geralmente cursa sem anemia).

Alternativa C: INCORRETA. O clampeamento tardio do cordão umbilical é aquele que ocorre após 60 segundos do nascimento em recém-nascidos com idade gestacional superior a 34 semanas, apresentando benefícios em recém-nascidos a termo, como a elevação dos índices hematimétricos entre 3 e 6 meses de vida. Em contrapartida, ele também pode elevar a necessidade de fototerapia por hiperbilirrubinemia indireta na primeira semana de vida. Mesmo assim, ele não pode ser responsável pela hiperbilirrubinemia das primeiras 24 horas de vida.

Alternativa D: INCORRETA. Infecções congênitas podem cursar com uma série de achados multissistêmicos como restrição de crescimento intrauterino, alterações neurológicas, hepatoesplenomegalia, anemia, plaquetopenia e icterícia. No entanto, a icterícia nesses casos é às custas de bilirrubina direta e não indireta.

Resposta: Alternativa B.