Dica do autor: os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) são uma das pedras angulares no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Eles agem bloqueando a conversão da angiotensina I em angiotensina II, promovendo vasodilatação, redução da pós-carga e inibição da secreção de aldosterona, o que resulta em benefícios clínicos como redução da mortalidade e hospitalizações. No entanto, uma característica importante — e frequentemente cobrada em provas — é o seu efeito adverso clássico: a tosse seca. Essa tosse é geralmente persistente, irritativa e de difícil controle, ocorrendo em até 20% dos pacientes. Ela está relacionada ao acúmulo de bradicinina nos pulmões, já que a ECA também degrada essa substância. Quando esse efeito se torna limitante, a melhor conduta é substituir o IECA por um BRA (bloqueador do receptor de angiotensina II), que oferece benefícios semelhantes sem provocar tosse, pois não interfere na bradicinina.

Alternativa A: INCORRETA. Os betabloqueadores, como carvedilol, bisoprolol e metoprolol, são fundamentais na terapia da ICFEr, mas seus efeitos colaterais mais comuns são bradicardia, hipotensão e fadiga nas fases iniciais do tratamento. Tosse seca não é um efeito típico dessa classe de medicamentos.

Alternativa B: INCORRETA. Os inibidores da neprilisina, como o sacubitril, fazem parte da combinação sacubitril/valsartana (INRA). Apesar de também atuarem em vias relacionadas à bradicinina, quando combinados com o BRA, não causam tosse seca com a mesma frequência dos IECA, pois o BRA impede os efeitos adversos mediados por angiotensina II e não interfere diretamente na degradação da bradicinina.

Alternativa C: CORRETA. Os IECA (como enalapril, captopril, ramipril) são bem conhecidos por causarem tosse seca como efeito colateral frequente. Isso se deve à acumulação de bradicinina no trato respiratório, promovendo irritação da mucosa. Esse sintoma pode ser tão incômodo que leva à descontinuação do medicamento em uma parcela significativa dos pacientes. Nesses casos, a substituição por um BRA é a estratégia recomendada.

Alternativa D: INCORRETA. Os BRAs, como losartana, valsartana e candesartana, são alternativas eficazes aos IECA e não causam tosse seca, pois não afetam os níveis de bradicinina. Por isso, são frequentemente utilizados em pacientes que apresentaram tosse com IECA.

Alternativa E: INCORRETA. Os digitálicos, como a digoxina, são fármacos inotrópicos utilizados em situações específicas da IC, especialmente em pacientes com fibrilação atrial associada. Seus efeitos colaterais típicos incluem náuseas, distúrbios visuais e arritmias, mas não tosse seca.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.