Dica do autor: A segurança no uso de fármacos antianginosos depende da correta compreensão dos mecanismos fisiopatológicos das síndromes coronarianas, dos efeitos farmacológicos das medicações e de suas potenciais interações adversas. Situações especiais, como uso de cocaína, distúrbios de condução cardíaca e angina vasoespástica, exigem condutas específicas para evitar complicações graves. Em todos esses contextos, algumas associações medicamentosas são contraindicadas por risco de bradicardia grave, hipotensão severa ou agravamento do vasoespasmo coronariano.

Por exemplo, a associação de nitratos com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5), como o sildenafil, é formalmente contraindicada, pois pode provocar hipotensão arterial grave e colapso cardiovascular. Também é contraindicada a combinação de verapamil ou diltiazem (BCCs não diidropiridínicos) com betabloqueadores em pacientes com distúrbios de condução atrioventricular, devido ao risco de bloqueio de alto grau e bradicardia importante.

Na dor torácica associada ao uso de cocaína, os betabloqueadores devem ser evitados, pois o bloqueio β pode exacerbar a ação α-adrenérgica não inibida, promovendo vasoespasmo coronariano intenso. Nesses casos, os bloqueadores de canais de cálcio e os nitratos são as melhores opções.

Alternativa A: INCORRETA. A associação de nitroglicerina com sildenafil é gravemente contraindicada. Ambos promovem vasodilatação via óxido nítrico, podendo causar hipotensão potencialmente fatal.

Alternativa B: INCORRETA. Verapamil (ou diltiazem) não deve ser combinado a betabloqueadores em pacientes com BAV de primeiro grau ou outro distúrbio de condução, pois essa combinação aumenta o risco de bloqueio AV de alto grau e bradicardia severa.

Alternativa C: INCORRETA. O metoprolol, apesar de β1-seletivo, não deve ser usado na dor torácica induzida por cocaína, pois pode piorar o vasoespasmo coronariano, mesmo sendo um betabloqueador seletivo.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve três condutas corretas: (1) evitar nitratos com inibidores da PDE-5, (2) não combinar verapamil/diltiazem com betabloqueador em distúrbios de condução e (3) evitar betabloqueadores na dor torácica associada à cocaína, preferindo BCCs e nitratos.

Alternativa E: INCORRETA. O propranolol, um betabloqueador não seletivo, está contraindicado tanto na angina vasoespástica, por agravar o espasmo, quanto na dor torácica relacionada à cocaína, pelos mesmos motivos.

Resposta correta: alternativa D

Referências:

• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 14ª edição. AMGH, 2018.
• Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de Angina Estável, 2021.
• UpToDate. Drug therapy for angina pectoris; Management of acute coronary syndrome related to cocaine use.