Nível de dificuldade: Moderado.
Dica do expert:
O diabetes mellitus é uma condição representada por hiperglicemias sustentadas (se não tratadas) com repercussões agudas e crônicas. As manifestações agudas mais comuns do diabetes são a cetoacidose diabética (mais observada no tipo 1) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (mais observado no tipo 2), que se caracterizam como emergências médicas e devem ser tratadas prontamente. Dentre as complicações crônicas, dividimos entre as macrovasculares, como IAM e AVE, e as microvasculares, notadamente a retinopatia, nefropatia e neuropatia. A investigação das complicações microvasculares deve ocorrer logo após o diagnóstico do diabetes (no tipo 2) ou 05 anos após o diagnóstico (no tipo 1). A retinopatia é responsável por perda da acuidade visual de maneira paulatina e pode levar à cegueira, principalmente no estágio proliferativo (quando são formados neovasos na retina, impedindo até a captação adequada dos estímulos luminosos); A neuropatia é responsável, principalmente, por parestesias e sensações álgicas em mãos e pés, que predispõem o surgimento de úlceras de pressão, mas também pode ser manifestar de diversas outras formas, como constipação ou diarreia por acometimento dos plexos intestinais; e, por fim, a nefropatia, tema da questão, é uma das principais causas de diálise no Brasil e no mundo. A hiperglicemia crônica diminui paulatinamente a taxa de filtração glomerular, favorecendo o surgimento de DRC, que é tradicionalmente classificada de acordo com a taxa de filtração glomerular e os valores de albuminúria. Enquanto, a filtração indica gravidade, a albuminúria é importante marcador de prognóstico. De acordo com KDIGO, a albuminúria é classificada em albuminúria normal ou leve se 30 mg/dia e 300 mg/dia. A taxa de filtração é classificada em G1 (normal ou alta) se > 90 ml/min; G2 (levemente reduzida) se 60 ml/min; G3a (moderadamente reduzida) se 45 ml/min; G3b (moderada a severamente reduzida) se 30 ml/min; G4 (severamente reduzida) se 15 ml/min; e G5 (falência renal) se < 15 ml/min. Na questão observamos um paciente com diabetes mellitus com uma doença renal crônica em evidência, no estágio G4 (29 ml/min), sem indicação de insulina (possui GJ de 160, HbA1C de 7,5% - a meta de acordo com a sociedade brasileira de diabetes é entre 7% e 8% - e usa apenas um hipoglicemiante). A importância de estratificar esses pacientes é de entender que alguns medicamentos não devem ser utilizados em determinadas faixas de filtração. Quanto à metformina, por exemplo, a recomendação é não introduzir se a TFG for menor que 45 ml/min, mas manter se já estiver sendo usado e SUSPENDER caso a TFG for menor que 30 ml/min pelo risco de acidose lática.
Alternativa A - ERRADA: Quando a TFG for menor que 30 mg/ml, a metformina deve ser suspensa. Quanto à gliclazida, apesar de ser um medicamento possível no caso, deve ser empregado com cautela para DRC estágio 4, isto é, com dose reduzida em pelo menos 50%. De toda forma, essa não é a primeira escolha no caso.
Alternativa B - ERRADA: Quando a TFG for menor que 30 mg/ml, a metformina deve ser suspensa. Por outro lado, a dapagliflozina possui estudos recentes que demonstram bons resultados tanto como hipoglicemiante quanto para reduzir a progressão da DRC mesmo em pacientes em estágio 4.
Alternativa C - CORRETA: Os análogos de GLP-1 fazem parte da classe mais indicada para pacientes em estágio renal G4. Além de tudo, possuem importante efeito protetor cardiovascular e renal. A metformina deve ser suspensa no estágio 4 da DRC.
Alternativa D - ERRADA: A sitagliptina é um inibidor de DPP-4 que pode ser usado em estágios renais G4, mas por ser excessivamente excretado na urina e ter riscos de hipoglicemia, é preciso fazer um ajuste da dose para 25mg/dia no máximo. Além de tudo, possuem importante efeito protetor cardiovascular e renal. A metformina deve ser suspensa no estágio 4 da DRC.

Resposta: Alternativa C.