Alternativa A: INCORRETA. Embora a enoxaparina seja uma opção de anticoagulação, sua administração deve ser feita com cautela em pacientes com função renal comprometida (ClCr: 33 ml/min). A dose proposta (80 mg de 12/12h) pode ser excessiva e aumentar o risco de complicações hemorrágicas. Além disso, o paciente tem cirrose hepática e insuficiência cardíaca, que demandam uma avaliação mais cuidadosa do risco-benefício antes da anticoagulação plena, especialmente com enoxaparina, que é parcialmente excretada pelos rins. A consideração de trombectomia mecânica pulmonar pode ser válida, principalmente em casos de risco intermediário-alto. 

Alternativa B: INCORRETA. A trombólise com 100 mg de alteplase em 2 horas é uma abordagem para embolia pulmonar maciça (risco alto). No entanto, em pacientes com cirrose hepática e coagulopatia potencial, como o descrito, o risco de complicações hemorrágicas é significativo, tornando a trombólise uma opção arriscada. Além disso, pelo trabalho PEITHO publicado no NEJM 2014, pacientes do grupo intermediário-alto risco (disfunção no ecocardiograma + alteração em marcadores cardíacos + PESI elevado + ausência de instabilidade hemodinâmica) merecem receber anticoagulação e trombólise apenas se desenvolverem instabilidade hemodinâmica. A inclusão de furosemida é pertinente para o manejo da sobrecarga de volume, mas a albumina intravenosa, embora útil para a hipoalbuminemia, deve ser administrada com cautela para evitar sobrecarga adicional. Portanto, essa alternativa não é ideal devido ao alto risco associado à trombólise em um paciente com cirrose hepática avançada e coagulopatia.

Alternativa C: INCORRETA. A administração de enoxaparina em pacientes com insuficiência renal e cirrose hepática, como mencionado anteriormente, apresenta riscos. Embora a introdução de antibioticoterapia de amplo espectro (Piperacilina-tazobactam e Vancomicina) seja apropriada para um quadro infeccioso, temos um caso de TEP diagnosticado e mais provável para causa da instabilidade hemodinâmica, não sendo indicado início de antibioticoterapia. Ademais, o uso de enoxaparina deve ser reconsiderado devido ao risco elevado de sangramento em um paciente com cirrose, associado com disfunção renal. 

Alternativa D: INCORRETA. A trombólise com alteplase ajustada ao peso (0,9 mg/kg) é a prescrição utilizada para acidente vascular encefálico isquêmico e não é a dose rotineiramente utilizada no TEP. No entanto, o trabalho PEITHO publicado no NEJM 2014, pacientes do grupo intermediário-alto risco (disfunção no ecocardiograma + alteração em marcadores cardíacos + PESI elevado + ausência de instabilidade hemodinâmica) merecem receber anticoagulação e trombólise apenas se desenvolverem instabilidade hemodinâmica. Nesse caso, não seria indicada a trombólise, apenas a anticoagulação com ponderaçao de terapias minimamente invasivas. 

Alternativa E: CORRETA. A administração de heparina não fracionada em bomba de infusão contínua é a escolha mais segura para anticoagulação em um paciente com insuficiência renal, pois sua ação pode ser monitorada de perto e ajustada conforme necessário. A heparina não fracionada tem uma meia-vida curta e pode ser revertida com protamina em caso de complicações hemorrágicas, o que é particularmente importante em pacientes com risco elevado de sangramento, como aqueles com cirrose hepática. A associação com furosemida é apropriada para manejar a sobrecarga de volume, e a avaliação para trombectomia mecânica pulmonar é justificada nos casos de TEP intermediário-alto risco, em centros com a disponibilidade de terapias intervencionistas. Essa alternativa oferece uma abordagem equilibrada e segura, considerando as condições clínicas complexas do paciente.

Resposta: Alternativa E.