Dica do autor: O ponto-chave para transplante hepático em pacientes com carcinoma hepatocelular é equilibrar a chance de cura com o risco de recidiva após o transplante. Os critérios de seleção clássicos (critérios de Milão) estabelecem limites tumorais — um nódulo único ≤5 cm ou até 3 nódulos, cada um ≤3 cm — associados à ausência de invasão vascular macroscópica e de doença extra-hepática. O pulo do gato é que a presença de invasão vascular macroscópica e foco extra-hepático sinaliza tumor biologia agressiva e altas taxas de recidiva, sendo, portanto, contraindicações formais ao transplante. Por outro lado, existem abordagens contemporâneas que ampliam ou permitem reavaliação desses limites: protocolos de downstaging com terapias loco-regionais podem tornar pacientes inicialmente fora de critérios elegíveis, e critérios expandidos (como UCSF ou "up-to-seven") são usados em centros selecionados para casos bem comportados. Ainda assim, a decisão não se apoia só em tamanho e número — marcadores biológicos (ex.: AFP), resposta ao tratamento e ausência de invasão macrovascular/extra-hepática são fundamentais. Fique ligado: microinvasão vascular só é confirmada no hepatectomizado/explant e não é critério absoluto pré-transplante; já a invasão vascular macroscópica é objetivamente excluinte.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que pacientes fora dos critérios de Milão não podem ser candidatos sob nenhuma circunstância é simplista e errado. Hoje há protocolos de downstaging que usam quimioembolização, radioembolização ou ablação para reduzir a carga tumoral; pacientes bem sucedidos no downstaging podem ser avaliados para transplante. Além disso, critérios expandidos aceitos em centros experientes permitem selecionar pacientes fora dos limites de Milão com bons resultados. Ou seja: fora de Milão não é sinônimo automático de exclusão.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que lesões maiores que 5 cm estão sempre fora dos critérios é incorreto em termos absolutos. Para o critério de Milão, realmente um nódulo isolado >5 cm exclui, mas existem critérios expandidos (e protocolos de downstaging) que admitem tumores maiores em situações selecionadas. Portanto, o tamanho isolado não é uma regra rígida em todos os contextos atuais; o contexto clínico e a resposta ao tratamento importam.

Alternativa C: CORRETA. A presença de invasão vascular macroscópica e/ou de doença maligna extra-hepática é considerada uma contraindicação ao transplante hepático para HCC, pois essas características refletem doença sistêmica/agressiva com alta probabilidade de recidiva pós-transplante e resultados oncológicos pobres. São critérios de exclusão objetivos e aceitos na prática clínica para seleção de candidatos.

Alternativa D: INCORRETA. É verdade que pacientes com até 3 nódulos ≤3 cm, sem invasão vascular ou doença extra-hepática, são elegíveis segundo Milão — mas afirmar que são os únicos elegíveis é enganoso. Como já dito, existem protocolos de downstaging e critérios expandidos que permitem considerar outros pacientes, desde que haja seleção rigorosa com avaliação da biologia tumoral e resposta ao tratamento loco-regional.

Alternativa E: INCORRETA. Recidiva tumoral após ressecção não contraindica automaticamente o transplante. A chamada "salvage transplantation" é uma estratégia aceita em pacientes que recidivam, desde que atendam aos critérios de seleção no momento da avaliação (ausência de doença extra-hepática, sem invasão vascular macroscópica e com perfil oncológico compatível). Ou seja, recidiva não é banimento definitivo — o contexto e a extensão da doença é que vão decidir.

Resposta: Alternativa C