Dica do autor: Diante de um quadro clínico sugestivo de infecção pulmonar supurativa (febre, tosse, expectoração fétida, sudorese noturna) associado a imagem radiológica com cavidade única e nível hidroaéreo, o diagnóstico diferencial inclui abscesso pulmonar, tuberculose cavitária, neoplasias cavitadas e infecções fúngicas. A negatividade do escarro para BAAR afasta, mas não exclui tuberculose, especialmente se o paciente for imunossuprimido ou usuário de drogas, como é o caso aqui. O próximo passo diagnóstico deve buscar confirmar o agente etiológico e diferenciar entre causas infecciosas e não infecciosas. Nesse contexto, a broncoscopia com lavagem broncoalveolar é o exame de escolha: é minimamente invasivo, permite coleta direta de secreções pulmonares profundas e pode identificar uma vasta gama de agentes, como bactérias, micobactérias, fungos, além de fornecer material para citologia e pesquisa de células malignas. Trata-se, portanto, de um exame com grande valor diagnóstico em casos de cavitação pulmonar com escarro inconclusivo.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar tratamento empírico para tuberculose sem confirmação diagnóstica não é a conduta ideal nesse momento. O escarro foi negativo para BAAR, e embora isso não exclua a doença, é fundamental aprofundar a investigação antes de iniciar um tratamento de longa duração, com efeitos colaterais significativos, especialmente em um paciente com quadro clínico e radiológico que também pode ser compatível com abscesso pulmonar ou neoplasia cavitada.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a solicitação de sorologia para HIV seja importante como parte da investigação de um quadro respiratório atípico e prolongado, não é o próximo passo mais adequado para elucidação diagnóstica do quadro pulmonar atual. Esse exame tem valor complementar, mas não fornece dados diretos sobre a etiologia da lesão cavitária identificada.

Alternativa C: CORRETA. A broncoscopia com lavagem broncoalveolar é a melhor conduta para elucidação diagnóstica nesse caso. Permite acesso direto ao conteúdo da cavidade, coleta de secreções e tecidos para exame microbiológico, citológico e histológico. É o método que oferece maior rendimento diagnóstico frente à cavitação pulmonar com escarro negativo, e deve preceder intervenções mais invasivas, como biópsias cirúrgicas.

Alternativa D: INCORRETA. A biópsia pulmonar cirúrgica é um procedimento mais invasivo, reservado para casos em que métodos menos invasivos como broncoscopia não foram conclusivos. Considerando o risco cirúrgico e o potencial diagnóstico da broncoscopia, não é o primeiro passo recomendado neste momento.

Alternativa E: INCORRETA. O teste tuberculínico (PPD) é um exame de triagem que avalia exposição prévia ao Mycobacterium tuberculosis, mas não tem valor para diagnóstico de doença ativa, além de poder ser falso-negativo em imunossuprimidos ou usuários de drogas. Não é o exame indicado como próximo passo frente a uma cavitação pulmonar com escarro negativo.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

•  Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9ª edição. Elsevier.

• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª edição. McGraw Hill.

• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Diretrizes para Pneumonias – 2018.