Dica do autor: Este caso apresenta um distúrbio ácido-básico misto, e a resolução fica bem mais segura quando seguimos uma sequência: identificar o distúrbio primário, calcular o ânion gap, pesquisar um segundo distúrbio metabólico e, por fim, verificar se a compensação respiratória está adequada. Primeiro, temos pH = 7,05, portanto há acidemia. Como o HCO₃⁻ é 8 mEq/L, o distúrbio primário é uma acidose metabólica. Como existe hiperglicemia importante, podemos corrigir o sódio pela fórmula: Na⁺ corrigido = Na⁺ medido + 1,6 × [(glicemia − 100)/100]. Assim: Na⁺ corrigido = 134 + 1,6 × [(700 − 100)/100] = 134 + 1,6 × 6 = 134 + 9,6 = 143,6 mEq/L, aproximadamente 144 mEq/L. A seguir, calculamos o ânion gap: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 144 − (114 + 8) = 144 − 122 = 22 mEq/L, portanto aumentado. Como a albumina é 4,0 g/dL, não é necessária correção do ânion gap para hipoalbuminemia. Agora aplicamos o delta gap: ΔAG = AG encontrado − AG normal = 22 − 12 = 10 mEq/L. Em uma acidose metabólica de ânion gap aumentado pura, a queda esperada do bicarbonato deveria acompanhar aproximadamente o aumento do AG; assim, o HCO₃⁻ esperado seria 24 − 10 = 14 mEq/L. Entretanto, o bicarbonato real é de apenas 8 mEq/L, ou seja, caiu cerca de 6 mEq/L além do esperado. Isso demonstra uma acidose metabólica adicional de ânion gap normal, hiperclorêmica, perfeitamente explicável pela diarreia intensa, que promove perda gastrointestinal de bicarbonato. O mesmo raciocínio pode ser demonstrado pela relação Δ/Δ: (22 − 12)/(24 − 8) = 10/16 = 0,625; um valor inferior a 1 favorece associação entre acidose com ânion gap aumentado e acidose metabólica hiperclorêmica. Por fim, devemos avaliar a compensação respiratória pela fórmula de Winter: pCO₂ esperada = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2 = (1,5 × 8) + 8 ± 2 = 12 + 8 ± 2 = 18–22 mmHg. A pCO₂ medida é de 30 mmHg, portanto está acima do esperado, mostrando que o paciente não está compensando adequadamente e apresenta acidose respiratória associada. A FR de 8 irpm, a miose e o rebaixamento do nível de consciência reforçam a hipótese de hipoventilação relacionada ao uso de fentanil. Portanto, coexistem três distúrbios: acidose metabólica com ânion gap aumentado + acidose metabólica hiperclorêmica + acidose respiratória.

Alternativa A: CORRETA. É a alternativa que contempla todos os distúrbios presentes. Pelo cálculo com sódio corrigido, o ânion gap é 144 − (114 + 8) = 22 mEq/L, compatível com acidose metabólica de ânion gap aumentado, explicada principalmente pela cetoacidose diabética e pela hiperlactatemia. O delta gap também demonstra um segundo componente metabólico: ΔAG = 22 − 12 = 10; portanto, o HCO₃⁻ esperado seria 24 − 10 = 14 mEq/L, mas o valor encontrado é 8 mEq/L, indicando acidose metabólica hiperclorêmica adicional, coerente com a perda de bicarbonato pela diarreia. Finalmente, pela fórmula de Winter, a pCO₂ esperada seria 20 ± 2 mmHg, mas encontramos 30 mmHg, configurando acidose respiratória associada.

Alternativa B: INCORRETA. Não existe evidência de alcalose metabólica. Pelo contrário, há um segundo componente de acidose metabólica. Calculando o delta gap, temos ΔAG = 22 − 12 = 10; o bicarbonato esperado em uma acidose de ânion gap aumentado isolada seria 24 − 10 = 14 mEq/L. Como o HCO₃⁻ real é 8 mEq/L, existe uma queda adicional de aproximadamente 6 mEq/L, compatível com acidose metabólica hiperclorêmica, provavelmente secundária à diarreia.

Alternativa C: INCORRETA. Embora realmente exista acidose metabólica hiperclorêmica, também há componente de ânion gap aumentado. Além disso, não existe alcalose respiratória. Pela fórmula de Winter, pCO₂ esperada = (1,5 × 8) + 8 ± 2 = 18–22 mmHg. Como a pCO₂ real é 30 mmHg, ela está inadequadamente elevada, demonstrando acidose respiratória concomitante.

Alternativa D: INCORRETA. O ânion gap está aumentado, mas o componente respiratório foi classificado de maneira errada. Se a resposta ventilatória fosse apropriada, a pCO₂ deveria estar entre 18 e 22 mmHg. Como está em 30 mmHg, há retenção relativa de CO₂ e, consequentemente, acidose respiratória, e não alcalose respiratória. A hipoventilação por opioide é clinicamente sustentada pela FR de 8 irpm, pupilas puntiformes e rebaixamento do sensório.

Alternativa E: INCORRETA. Não se trata de acidose metabólica de ânion gap aumentado pura. O cálculo do delta demonstra isso: AG = 22 mEq/L, ΔAG = 10 mEq/L e HCO₃⁻ esperado = 14 mEq/L; porém o bicarbonato encontrado é 8 mEq/L, evidenciando acidose metabólica hiperclorêmica adicional. Além disso, a fórmula de Winter prevê pCO₂ de 18–22 mmHg, enquanto o valor medido é 30 mmHg, revelando também acidose respiratória associada.

Resposta: Alternativa A