Dica do autor: Estamos diante de uma criança de 3 anos que apresenta um quadro agudo de tosse e desconforto respiratório, sem febre ou coriza associadas. O histórico de crises semelhantes nos últimos meses e a identificação de sibilos difusos à ausculta pulmonar, permitem com que você feche o diagnóstico de exacerbação asmática (ou crise asmática), que é um episódio caracterizado pelo aumento progressivo dos sintomas de perda de fôlego, tosse, sibilância ou pelo declínio progressivo na função pulmonar. Em geral, ocorre em resposta a um agente externo (nas crianças, é geralmente secundária a infecções de vias aéreas superiores e à mudança no tempo) e/ou à má aderência ao uso dos medicamentos de controle. Uma vez diante de uma crise de asma, devemos classificá-la quanto a sua gravidade para a correta orientação do tratamento. Nesse caso, o encontro de sibilos difusos com tempo expiratório prolongado, tiragens e hipoxemia discreta indica que estamos diante de uma crise grave que indica a utilização de corticoide sistêmico, a ser feito o mais rápido possível, idealmente na primeira hora de entrada no pronto-socorro, já que a maior eficácia dessa medicação acontece após 3 a 4 horas da administração. Além disso, está indicada a principal medicação do manejo da exacerbação asmática: o broncodilatador de curta duração, de preferência com inaladores dosimetrados pressurizados em espaçadores, na dose de 4 a 10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora. O uso de broncodilatador inalatório é a maneira mais eficiente de conseguir a reversão rápida da limitação do fluxo aéreo.

Alternativa A: INCORRETA. O beta-2-agonista endovenoso só está indicado nos pacientes com crise grave que não responderam ao tratamento inicial (inclusive ao uso de sulfato de magnésio) ou naqueles pacientes que foram intubados e estão em ventilação mecânica. A medicação mais utilizada nesse contexto é o salbutamol endovenoso que possui uma série de efeitos adversos como tremores, hipocalemia, hiperglicemia e taquicardia com palpitações, por isso seu uso deve ser bem criterioso.

Alternativa B: CORRETA. O brometo de ipratrópio (anticolinérgico) está indicado nas exacerbações moderadas a graves em associação com o broncodilatador de curta duração por via inalatória (de preferência com inaladores dosimetrados pressurizados e espaçadores) por estar associado ao menor número de hospitalizações quando comparado com o uso isolado do B2-curta. Vale lembrar, no entanto, que não há necessidade de manter o uso do ipratrópio na internação ou após a alta, já que seu principal efeito é justamente evitar a internação.

Alternativa C: INCORRETA. A intubação orotraqueal é uma conduta de exceção na crise asmática, estando indicada apenas se queda do nível de consciência, apneia, hipercapnia persistente e crescente ou fadiga da musculatura respiratória. Quando há necessidade de intubação devemos manter parâmetros ventilatórios bem gentis, como frequência respiratória reduzida (10-12 ipm) e Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) basal (pois o paciente já tem uma auto-PEEP pelo aprisionamento aéreo) com hipercapnia permissiva.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar da ventilação não-invasiva (como o BIPAP) ser uma boa estratégia na redução do trabalho respiratório do paciente, não há nesse momento indicação de uso, já que a paciente ainda precisa receber as medidas de 1ª linha no manejo da crise asmática grave.

Resposta: Alternativa B.