Dica do autor: O cenário descreve uma trombose venosa profunda (TVP) sintomática que ocorreu dentro das primeiras semanas após fratura e cirurgia ortopédica — classicamente enquadrada como trombose provocada por fator de risco transitório (trauma/ cirurgia maior). Nessas situações o tratamento anticoagulante tem objetivo: evitar extensão e embolia, reduzir risco de recorrência precoce e sequela pós-trombótica. O alvo terapêutico com antagonistas da vitamina K é International Normalized Ratio (INR/RNI) entre 2,0 e 3,0. No início do tratamento oral com varfarina, é rotina associar um anticoagulante parenteral (heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada) porque a anticoagulação plena com varfarina demora alguns dias para se estabelecer e, além disso, o início isolado da varfarina pode gerar um estado temporário pró-trombótico pela queda precoce das proteínas C e S. O esquema padrão é iniciar anticoagulação parenteral em dose plena e varfarina simultaneamente, mantendo a heparina por pelo menos 5 dias e até que o INR esteja estável ≥2,0 (algumas rotinas exigem 24 horas com INR nesse patamar). Para uma TVP provocada por fator transitório importante, a duração habitual da anticoagulação é 3 meses. Hoje, anticoagulantes orais diretos (DOACs) também são alternativa eficaz e segura para a maioria dos pacientes, desde que função renal e contraindicações sejam avaliadas. A internação apenas para administrar heparina de baixo peso molecular não é necessária na maioria dos casos — tratamento ambulatorial é seguro quando o paciente está clinicamente estável e tem suporte para acompanhamento.

Alternativa A: INCORRETA. A ideia de iniciar HBPM em dose plena e varfarina simultaneamente está correta, mas a manutenção da heparina por "pelo menos 48 horas ou até RNI acima de 1,5" está errada. O período mínimo de sobreposição usualmente recomendado é de 5 dias E até que o INR alcance ≥2,0 (e preferencialmente esteja estável por um período curto), não apenas >1,5 em 48 horas. Parar antes aumenta risco de trombose paradoxalmente.

Alternativa B: CORRETA. Manter anticoagulação com meta de RNI entre 2 e 3 por 3 meses é a conduta adequada para uma TVP provocada por fator transitório importante como fratura e cirurgia de fêmur. Três meses oferecem equilíbrio entre reduzir recorrência e limitar risco de sangramento, sendo essa a duração padrão nessa situação.

Alternativa C: INCORRETA. Internar a paciente só por causa do uso de HBPM não é obrigatório. Heparinas de baixo peso molecular em dose terapêutica podem ser administradas ambulatorialmente com instrução e suporte (muitos pacientes ou cuidadores aplicam a droga em casa). A taxa de eventos adversos não torna a terapia inaceitável; é preciso avaliar risco individual de sangramento e capacidade de seguimento.

Alternativa D: INCORRETA. A suspensão da varfarina 7 dias antes e reinício 7 dias após uma nova cirurgia é uma regra arbitrária e geralmente excessiva. Para procedimentos eletivos, recomenda-se suspender a varfarina geralmente cerca de 5 dias antes para permitir normalização do INR, e reiniciar tão logo o risco de sangramento permita — muitas vezes em 24 a 48 horas pós-op, dependendo do sangramento. A decisão sobre "bridge" com heparina depende do risco tromboembólico; rotinas fixas de 7 dias não são apropriadas.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar varfarina com doses acima de 15 mg/dia não é recomendação; doses iniciais costumam ser mais baixas (por exemplo 5–10 mg na maioria dos adultos, com ajuste individualizado). Doses muito altas aumentam risco de sangramento e não demonstram redução da recorrência da trombose. Em idosos, costuma-se iniciar com dose ainda mais conservadora.

Resposta: Alternativa B