Dica do autor: O diagnóstico de mieloma múltiplo segue critérios bem definidos, atualizados pelo International Myeloma Working Group (IMWG). O paciente deve apresentar infiltração medular por plasmócitos ≥10% ou plasmocitoma confirmado, associado a evidência de dano orgânico ou biomarcadores de malignidade. Os critérios de dano são conhecidos pelo acrônimo CRAB: Cálcio elevado (>11 mg/dL), Renal (creatinina >2 mg/dL ou ClCr <40 mL/min), Anemia (Hb <10 g/dL ou >2 g abaixo do normal) e Bone lesions (lesões ósseas líticas). Em 2014, o IMWG passou a incluir também três biomarcadores de risco ultraelevado, que são considerados suficientes para definir mieloma múltiplo ativo, mesmo sem CRAB:

• Plasmócitos na medula ≥60%;

• Relação de cadeias leves livres envolvida/não envolvida ≥100;

• >1 lesão focal ≥5 mm em ressonância magnética.

A presença de qualquer um desses critérios, mesmo em pacientes assintomáticos, configura mieloma múltiplo ativo. Neste caso, a paciente apresenta plasmócitos medulares de 18%, sem lesões CRAB, mas com uma relação de cadeias leves livres de 120, que por si só já define mieloma múltiplo ativo conforme o IMWG.

Alternativa A – Síndrome de POEMS: INCORRETA. A síndrome de POEMS é uma condição paraneoplásica rara associada a distúrbios de células plasmocitárias, mas seu diagnóstico requer um conjunto de achados obrigatórios (como polineuropatia e disfunção de órgão endócrino) além do pico monoclonal, geralmente do tipo IgA ou IgG lambda. A paciente não apresenta sintomas ou sinais clínicos compatíveis com POEMS, tornando essa alternativa inadequada.

Alternativa B – Pico monoclonal de significado indeterminado (MGUS): INCORRETA. O MGUS é diagnosticado quando há pico monoclonal <3 g/dL, infiltração medular <10% por plasmócitos e ausência de CRAB ou biomarcadores de malignidade. No caso em questão, o pico monoclonal é de 3,8 g/dL e a infiltração medular é de 18%, o que já exclui o diagnóstico de MGUS.

Alternativa C – Mieloma múltiplo indolente (smoldering): INCORRETA. O mieloma indolente é caracterizado por pico monoclonal ≥3 g/dL e/ou plasmócitos ≥10%, sem lesões CRAB e sem biomarcadores definidores de mieloma ativo. Apesar da ausência de CRAB, essa paciente tem relação de cadeias leves livres >100, o que define mieloma múltiplo ativo, e não indolente.

Alternativa D – Mieloma múltiplo ativo: CORRETA. A paciente preenche o critério de mieloma múltiplo ativo pela presença de plasmócitos ≥10% (18%) e relação de cadeias leves kappa/lambda de 120, que está acima do limite de 100, considerado um dos três biomarcadores definidores de mieloma ativo pelo IMWG. Mesmo assintomática e sem CRAB, esse achado impõe a necessidade de tratamento.

Resposta: Alternativa D