Dica do autor: Aqui o diagnóstico mais provável é infecção por Clostridioides difficile (CDI): uso prolongado de antibióticos de alto risco (clindamicina e fluoroquinolona), diarreia aquosa, febrícula e um quadro sistêmico com leucocitose marcante e piora da função renal. O pulo do gato é classificar a gravidade: leucócitos ≥15.000 e creatinina aguda >1,5x o basal caracterizam CDI grave; sinais de íleo, megacólon tóxico, hipotensão ou necessidade de vasopressores definem CDI fulminante/complicada. O tratamento inicial depende dessa classificação. Para episódios graves a escolha é antibiótico específico contra C. difficile por via enteral (vancomicina oral ou fidaxomicina oral). Quando há suspeita de doença fulminante ou risco elevado de falha da via enteral (íleo, megacólon, perfuração) recomenda-se associar metronidazol IV à vancomicina oral para garantir ação sistêmica e cobertura enquanto a medicação oral atua no lúmen. Intervenções como colectomia ficam restritas aos casos refratários com complicações cirúrgicas (perfuração, megacólon tóxico com deterioração hemodinâmica). O transplante de microbiota fecal é indicado principalmente em recidivas múltiplas, não no episódio inicial. E, claro, antibióticos como piperacilina-tazobactam não tratam CDI e podem até ter sido o gatilho.

Alternativa A: INCORRETA. Fidaxomicina IV — além de inexistir formulação IV comercialmente disponível, a fidaxomicina é usada por via oral e é uma opção para episódios iniciais (principalmente para reduzir recidiva), mas não há indicação de uso IV. A presença de gravidade e risco de falha da via oral torna esta alternativa inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Metronidazol IV + Vancomicina VO — esta combinação é a conduta adotada quando há suspeita de CDI grave/fulminante ou risco de comprometimento da absorção/íleo: a vancomicina via oral age diretamente no lúmen intestinal contra C. difficile, enquanto o metronidazol IV fornece atividade sistêmica e penetra melhor em tecidos caso haja translocação ou íleo parcial. No caso apresentado, a leucocitose importante (25.000) associada à queda aguda da função renal (creatinina de 3,5, muito acima do basal) caracterizam um episódio grave com risco de evolução complicada, justificando terapia agressiva inicial com vancomicina oral associada a metronidazol IV.

Alternativa C: INCORRETA. Colectomia total — é uma medida cirúrgica reservada para pacientes com CDI fulminante que evoluem com megacólon tóxico, perfuração ou sepse refratária ao tratamento clínico. Não se indica coletomia de rotina no primeiro momento; antes disso deve-se instituir terapia antimicrobiana específica e monitorar resposta.

Alternativa D: INCORRETA. Transplante de microbiota fecal — é uma excelente ferramenta para prevenir recidivas em pacientes com múltiplos episódios recorrentes de CDI, mas não é terapia de primeira linha para episódio agudo inicial, especialmente quando há sinais de gravidade/risco de complicação que exigem tratamento antibiótico imediato.

Alternativa E: INCORRETA. Piperacilina + Tazobactam — antibiótico de amplo espectro que não trata C. difficile; pelo contrário, pode predispor ou agravar CDI. Neste caso, mudar para piperacilina-tazobactam seria contraproducente e não aborda a etiologia do quadro.

Resposta: Alternativa B