Dica do autor: O caso descreve uma paciente jovem, nuligesta e com desejo reprodutivo, que apresenta sangramento uterino anormal (SUA) há 3 anos, associado a um mioma submucoso FIGO tipo 1 de 3,5 cm. O mioma ocupa 2/3 da cavidade endometrial, com 1,5 cm de espessura do manto externo, caracterizando um caso de mioma parcialmente intracavitário com componente intramural significativo.

A classificação STEP-W (Size, Topography, Extension, Penetration – lateral Wall), proposta por Lasmar, ajuda a determinar a complexidade da ressecção histeroscópica de miomas. Ela considera fatores como:

• Tamanho: Miomas ≥3 cm aumentam a complexidade.
• Topografia e extensão: Miomas que ocupam ≥2/3 da cavidade endometrial são mais desafiadores.
• Penetração na parede uterina (intramural): Componentes intramurais significativos aumentam a dificuldade cirúrgica.

Dado o tamanho do mioma (3,5 cm), sua penetração (manto de 1,5 cm) e extensão (2/3 da cavidade), trata-se de um caso de miomectomia histeroscópica complexa, que exige preparo prévio com análogos de GnRH (para reduzir o volume do mioma e facilitar a ressecção) e, possivelmente, realização em 2 tempos cirúrgicos para evitar complicações, como perfuração uterina ou sinéquias.

Alternativa A: INCORRETA. O DIU com progesterona pode ser uma alternativa para controle de SUA causado por miomas submucosos pequenos e pacientes que não desejam gestar. No entanto, essa abordagem não resolve o problema no caso de uma paciente com desejo reprodutivo e mioma significativo.

Alternativa B: INCORRETA. A ressecção histeroscópica em tempo único é indicada para miomas pequenos (<2-3 cm) ou que tenham uma extensão intracavitária maior (FIGO tipo 0). O mioma desta paciente (FIGO tipo 1, de 3,5 cm, com penetração de 1,5 cm na parede) exige uma abordagem mais complexa.

Alternativa C: CORRETA. A abordagem ideal neste caso é a miomectomia histeroscópica precedida de preparo com análogo de GnRH e/ou cirurgia em 2 tempos, considerando a complexidade do mioma, que é parcialmente intracavitário e com componente intramural significativo. Essa abordagem reduz o risco de complicações e preserva a cavidade uterina, sendo a mais adequada para pacientes com desejo reprodutivo.

Alternativa D: INCORRETA. A miomectomia por via não histeroscópica (laparoscópica ou laparotômica) é indicada para miomas predominantemente intramurais ou subserosos. Neste caso, o mioma é majoritariamente submucoso, sendo a via histeroscópica a mais indicada.

Alternativa E: INCORRETA. A histerectomia total seria um tratamento definitivo, mas está contraindicada nesta paciente, pois ela é jovem e tem desejo reprodutivo.

Resposta: Alternativa C.