Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência metabólica grave, frequente em pacientes com diabetes tipo 1, especialmente em sua apresentação inicial, como neste caso. O quadro é caracterizado pela tríade clássica: hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia. O tratamento deve seguir uma abordagem escalonada:

1. Reposição volêmica com solução salina (NaCl 0,9%) na primeira hora;

2. Correção de distúrbios eletrolíticos, principalmente do potássio;

3. Administração de insulina regular em bomba de infusão contínua;

4. Correção do distúrbio ácido-básico e monitoramento rigoroso.

A escolha da solução salina após a primeira hora depende do sódio corrigido:

• Se sódio corrigido ≥ 145 mEq/L, opta-se por NaCl 0,45%;

• Se sódio corrigido < 145 mEq/L, mantém-se NaCl 0,9%.
  Portanto, a decisão depende da natremia, e é isso que justifica a resposta correta nesta questão. O potássio deve ser monitorado rigorosamente, pois tende a cair rapidamente após início da insulina, mesmo que esteja normal na admissão. A leucocitose leve/moderada é comum na CAD e não indica infecção obrigatoriamente, sendo muitas vezes reacional à cetose.

Alternativa A: CORRETA. Após a expansão volêmica inicial com NaCl 0,9% durante a primeira hora, a conduta subsequente depende da natremia. Como a paciente apresenta sódio de 144 mmol/L (na faixa superior da normalidade), o uso de solução salina a 0,45% é indicado, conforme preconizado por diretrizes como ADA e SBD. Portanto, essa alternativa está correta e compatível com a conduta clínica atual.

Alternativa B: INCORRETA. O potássio sérico de 3,8 mEq/L permite o início da insulinoterapia concomitantemente à reposição de potássio. A reposição isolada antes da insulina só é exigida quando o potássio estiver < 3,3 mEq/L. Neste caso, já é possível iniciar a insulina com suplementação de K⁺.

Alternativa C: INCORRETA. Mesmo com níveis normais de potássio, a insulina nunca deve ser iniciada sem planejamento da reposição de potássio. A insulina promove o influxo de K⁺ para o meio intracelular, podendo causar hipocalemia grave se o potássio não for monitorado e reposto adequadamente. Portanto, essa alternativa está incorreta e potencialmente perigosa.

Alternativa D: INCORRETA. A leucocitose observada na CAD é comum e reacional, causada por hipercortisolemia e catecolaminas. A paciente não apresenta sinais clínicos claros de infecção. O início de antibiótico empírico só é indicado se houver sinais consistentes de foco infeccioso, leucograma com desvio à esquerda importante, ou leucocitose acima de 25.000/mm³, o que não é o caso aqui.

Resposta: Alternativa A