Dica do autor: O que poderia ser difícil do caso clínico trazido pelo examinador, que era a formulação da hipótese de neurotuberculose, não foi questionado, mas sim o tratamento dessa condição, que é relativamente simples. Antes de responder sobre o tratamento vale a pena lembrar que as crianças apresentam formas extrapulmonares da tuberculose em maior frequência, em até 20% dos casos, sendo a forma mais comum a tuberculose linfoganglionar (65%) seguida pela meningoencefalite tuberculosa em 15% dos casos extrapulmonares. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II , III , IV, VI e VII ), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão intracraniana. Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos. Outra forma de tuberculose do sistema nervoso central é a forma localizada (tuberculomas). Nessa apresentação, o quadro clínico é de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, sendo que a febre pode não estar presente. Na tuberculose meningoencefálica, a tomografia e a ressonância nuclear magnética do sistema nervoso central têm papel importante no diagnóstico precoce da doença, sendo os achados mais comuns a hidrocefalia, o espessamento meníngeo basal e os infartos do parênquima cerebral. Pensando no diagnóstico diferencial com meningite bacteriana a meningite tuberculosa apresenta menor leucocitose, em geral até 500 células/mm3, com predomínio de monócitos e linfócitos (embora nas fases iniciais os neutrófilos possam prevalecer), acompanha-se a hiperproteinorraquia, podendo atingir níveis superiores a 1000 mg/dL nos estágios mais avançados da doença, e redução da glicose, geralmente abaixo de 40% da glicemia. Vale a pena ressaltar que é essencial o encaminhamento do líquor para exame bacteriológico e cultura para o isolamento do bacilo de Koch. O esquema de tratamento da tuberculose na fase intensiva padronizado pelo Ministério da Saúde é composto por quatro medicamentos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. O problema é que o etambutol apresenta um efeito adverso grave, a neurite óptica, que é difícil de ser percebida por crianças mais novas; por isso, nos menores de 10 anos, é feito esquema tríplice sem o etambutol. Na fase de manutenção são associadas a rifampicina e a isoniazida, dois medicamentos com alto poder bactericida e esterilizante. Na neurotuberculose está indicado o prolongamento da fase de manutenção para 10 meses, completando um total de 12 meses de tratamento, além de se acrescentar corticoide sistêmico (prednisona ou dexametasona) por 2 a 4 meses para reduzir o risco de complicações e sequelas.

Resposta: Alternativa D.