Dica do autor: O lance aqui é reconhecer uma peritonite bacteriana espontânea (PBE). Em paciente cirrótico com ascite, contagem de PMN no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³ é diagnóstico, mesmo sem febre. Clinicamente, a presença de encefalopatia (flapping), icterícia, hiponatremia, creatinina levemente elevada e queda de albumina mostram um quadro de descompensação hepática com alto risco de disfunção renal. O tratamento deve ser imediato: antibiótico de amplo espectro contra as Enterobacteriaceae e Streptococcus (ceftriaxona ou cefotaxima) e administração de albumina nas doses que reduzem o risco de IRA (dose evidenciada de carga seguida de dose de manutenção). Diuréticos devem ser suspensos durante a PBE por aumentarem risco de insuficiência renal; paracentese terapêutica só se for grande volume sintomático após estabilização, e não substitui antibioticoterapia + albumina. Lactulose é indicada se houver sinais de encefalopatia hepática ou risco claro dela.

Alternativa A: INCORRETA. Furosemida EV + Lactulona + Dieta hipoproteica não é conduta adequada. Primeiro, diurético IV em contexto de PBE pode precipitar insuficiência renal; recomenda-se suspender diuréticos até estabilização. Além disso, tratar PBE exige antibioticoterapia empírica imediata — não apenas medidas sintomáticas ou restrição proteica. Dieta hipoproteica também não é recomendação aguda para PBE e pode ser prejudicial se mantida sem indicação.

Alternativa B: INCORRETA. Albumina 1 g/kg/dia por 5 dias + Furosemida + Lactulona é insuficiente e arriscada. Embora a albumina seja benéfica para prevenção de IRA em PBE, ela não substitui o antibiótico. E manter furosemida nesse cenário é potencialmente lesivo aos rins. A dose e esquema de albumina aqui estão errados: a recomendação é dose de ataque maior seguida de reforço, não 1 g/kg/dia por 5 dias.

Alternativa C: INCORRETA. Ceftriaxone + Furosemida + Lactulona traz parte certa — ceftriaxone é escolha adequada para PBE — mas manter furosemida na fase aguda é contraindicação relativa por risco de piora da função renal. Além disso, não há uso de albumina nesta alternativa, e pacientes com fatores de risco (cr >1 mg/dL, BUN elevado, bilirrubina alta, ou creatinina prévia) se beneficiam claramente do uso de albumina para reduzir a mortalidade e IRA.

Alternativa D: CORRETA. Ceftriaxone + Albumina 1,5 g/kg/dia no D0 e 1,0 g/kg/dia no D2 + Lactulona é a conduta que junta o essencial: antibiótico empírico imediato para PBE, albumina nas doses de carga (1,5 g/kg no dia do diagnóstico) e reforço (1,0 g/kg no segundo/terceiro dia conforme protocolos) para reduzir risco de insuficiência renal e mortalidade, e tratamento da encefalopatia com lactulose dado o flapping. Diuréticos devem ser suspensos temporariamente. Esse manejo aborda tanto a infecção quanto a prevenção da disfunção renal associada.

Alternativa E: INCORRETA. Paracentese de alívio + Furosemida + Espironolactona + Lactulona dá prioridade à retirada do líquido e retorno precoce dos diuréticos, mas falha ao não instituir antibioticoterapia imediatamente — grave erro em PBE. Paracentese terapêutica é útil para alívio sintomático quando há grande volume, mas não substitui antibiótico + albumina; além disso, a diurese ativa durante PBE aumenta risco de IRA.

Resposta: Alternativa D