Dica do autor: O diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) é clínico-imunológico e se baseia num critério de entrada (FAN positivo) seguido da soma de pontos atribuídos a manifestações clínicas e sorológicas. O pulo do gato é bater o olho nas manifestações típicas: rash malar fotoexacerbado, úlceras orais indolores, artrite inflamatória não erosiva, alopecia, febre e acometimento renal com proteinúria e hematúria dismórfica sugerindo glomerulonefrite. Do lado imuno, anticorpos anti-dsDNA e anti-Sm são altamente específicos, e a diminuição do C3/C4 reflete ativação do complemento típica de LES com atividade renal. Citopenias (anemia, leucopenia, plaquetopenia) também entram na pontuação. Se a paciente reúne FAN positivo e pontos suficientes nas categorias, o diagnóstico pode ser estabelecido sem necessidade obrigatória de biópsia renal; porém, a biópsia é importante para estratificar e guiar o tratamento da nefrite lúpica. Lúpus induzido por drogas costuma ter quadro clínico menos típico (raramente envolve rim), é associado a anti-histona e geralmente não apresenta anti-Sm nem queda de complemento, então na prática clínica esses achados sorológicos e o padrão clínico ajudam a diferenciar.

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de serosite ou comprometimento neurológico não afasta o diagnóstico de LES. Os critérios atuais somam pontos a partir de múltiplas manifestações; paciente com rash malar fotoexacerbado, úlceras orais, artrite não erosiva, alopecia, sintomas constitucionais, citopenias e acometimento renal já alcançam pontuação diagnóstica mesmo sem serosite ou lesão neurológica.

Alternativa B: CORRETA. Correto. Ela tem FAN positivo em título alto (critério de entrada) e várias manifestações clínicas (rash malar fotoexacerbado, úlceras orais, artrite simétrica não erosiva, alopecia, febre, evidência de glomerulonefrite com proteinúria e hematúria dismórfica, além de hipertensão e função renal alterada) somadas às claras manifestações imunológicas (anti-dsDNA positivo, anti-Sm positivo e consumo de complemento). Esses achados ultrapassam o limiar de pontos exigido pelos critérios ACR/EULAR 2019 para estabelecimento do diagnóstico de LES.

Alternativa C: INCORRETA. A biópsia renal não é pré-requisito absoluto para o diagnóstico de LES; ela é indicada quando há suspeita de nefrite lúpica para classificar o tipo histológico e orientar a intensidade do tratamento (por exemplo, classes III/IV exigem imunossupressão agressiva). No entanto, o diagnóstico sistêmico pode ser feito com critérios clínicos e sorológicos sem depender de histologia.

Alternativa D: INCORRETA. Não é necessário excluir formalmente lúpus induzido por drogas antes de considerar o diagnóstico de LES quando há forte evidência de doença sistêmica típica. Além disso, lúpus induzido costuma apresentar anti-histona e raramente mostra anti-Sm, consumo de complemento marcante ou glomerulonefrite significativa como neste caso. O contexto clínico e o perfil sorológico da paciente apontam para LES clássico, não para lúpus induzido.

Resposta: Alternativa B