Dica do autor: O trauma vesical pode ser classificado em intraperitoneal e extraperitoneal, sendo essa distinção fundamental para a escolha do manejo adequado. A cistografia retrógrada é o exame padrão-ouro para diagnóstico, pois permite visualizar o padrão de extravasamento de contraste.

• No trauma vesical intraperitoneal, o contraste extravasa livremente para a cavidade peritoneal, distribuindo-se entre as alças intestinais. Esse tipo de lesão ocorre devido à ruptura na cúpula da bexiga, a região mais frágil e coberta pelo peritônio.
• No trauma vesical extraperitoneal, o extravasamento de contraste permanece restrito à pelve, sem ascender para a cavidade peritoneal. Esse tipo de lesão geralmente ocorre por impacto direto contra a bexiga, associado a fraturas pélvicas.

O caso apresentado descreve um paciente com instabilidade pélvica e hematúria macroscópica, fatores que aumentam a suspeita de lesão vesical. O padrão de extravasamento na cistografia retrógrada indica extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal, confirmando ruptura intraperitoneal da bexiga. A conduta obrigatória no trauma vesical intraperitoneal é a laparotomia exploradora com rafia vesical e colocação de sonda vesical para drenagem. O manejo conservador é inadequado, pois o acúmulo de urina na cavidade peritoneal pode levar à peritonite urinária e sepse.

Alternativa A: INCORRETA. O manejo conservador (sonda vesical por 14 dias) é indicado apenas para traumas vesicais extraperitoneais sem complicações. No caso de ruptura intraperitoneal, a cirurgia é obrigatória para evitar peritonite urinária.

Alternativa B: INCORRETA. O trauma vesical extraperitoneal geralmente não requer reparo cirúrgico imediato, sendo manejado de forma conservadora com sonda vesical, exceto em casos complicados (grandes lacerações, obstrução urinária, urinomas volumosos).

Alternativa C: INCORRETA. A conduta conservadora com sonda vesical de demora é o tratamento de escolha para trauma vesical extraperitoneal, mas o caso descrito apresenta ruptura intraperitoneal, que exige laparotomia com reparo cirúrgico.

Alternativa D: CORRETA. O trauma vesical intraperitoneal ocorre quando há ruptura da cúpula da bexiga, levando a extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal. A conduta indicada é laparotomia com rafia vesical e sonda vesical para drenagem.

Alternativa E: INCORRETA. O trauma vesical combinado (lesões intra e extraperitoneais simultâneas) é raro e geralmente não requer cistectomia parcial, pois a maioria das lesões pode ser reparada com sutura primária.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:
McAninch JW, Lue TF. Smith & Tanagho's General Urology, 19th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2020.
Morey AF, Brandes S, Dugi DD, et al. Urological Trauma Guidelines. American Urological Association (AUA), 2022.
Ministério da Saúde – Diretrizes para o Atendimento ao Paciente com Trauma Urológico. Brasília, 2019.