Dica do autor: Bradicardia sintomática é uma urgência quando vem acompanhada de hipotensão, alteração do nível de consciência, sinais de choque, dor torácica isquêmica ou insuficiência cardíaca aguda. Neste caso, a paciente está sonolenta, confusa, hipotensa e com frequência cardíaca de 36 bpm, ou seja, há repercussão hemodinâmica clara.

A primeira medida medicamentosa recomendada no algoritmo de bradicardia sintomática é atropina 1 mg intravenosa em bolus, enquanto se prepara suporte adicional caso não haja resposta, como marca-passo transcutâneo, dopamina ou adrenalina em infusão. Um detalhe importante é que o marca-passo definitivo pode ser necessário depois, dependendo da causa e da persistência do bloqueio, mas não costuma ser a primeira medida imediata antes da estabilização inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Noradrenalina pode ser utilizada em alguns cenários de choque, mas não é a primeira medicação indicada no algoritmo de bradicardia sintomática. Aqui, a hipotensão parece ser consequência direta da frequência cardíaca muito baixa, portanto a conduta inicial deve buscar aumentar a frequência ou melhorar a condução cardíaca com atropina.

Alternativa B: INCORRETA. Dopamina em infusão contínua pode ser usada se a atropina for ineficaz ou enquanto se aguarda marca-passo em bradicardia instável. No entanto, como primeira medida medicamentosa imediata, a opção clássica é atropina intravenosa em bolus.

Alternativa C: INCORRETA. Adrenalina em bolus não é a conduta inicial recomendada para bradicardia sintomática com pulso. A adrenalina pode ser usada em infusão em casos refratários ou em protocolos de parada cardiorrespiratória, mas não como bolus inicial nesse cenário.

Alternativa D: CORRETA. A atropina 1 mg intravenosa em bolus é a primeira conduta terapêutica mais apropriada para bradicardia sintomática com instabilidade, como hipotensão e alteração do nível de consciência. Ela atua bloqueando o efeito vagal sobre o nó sinoatrial e o nó atrioventricular, podendo elevar a frequência cardíaca e melhorar a perfusão.

Alternativa E: INCORRETA. O marca-passo definitivo pode ser indicado se houver bloqueio atrioventricular avançado persistente, doença do sistema de condução ou bradicardia irreversível. Entretanto, no pronto atendimento, a primeira conduta é estabilizar a paciente. Assim, antes de pensar em marca-passo definitivo imediato, deve-se iniciar o tratamento emergencial, começando por atropina e suporte conforme resposta.

Resposta: Alternativa D