Nível de Dificuldade: Difícil. Dica de Expert: Os nódulos de Heberden e Bouchard indicados na questão correspondem a alterações ósseas com formação de nodosidades na maioria das vezes sem dor associada. Quando os nódulos estão localizados nas articulações interfalangianas proximais são denominados de nódulos de Bouchard, quando os nódulos se encontram em articulações interfalangianas distais são denominados de nódulos de Herberden. Alternativa A: CORRETA. Caracteriza-se por dor muscular generalizada e de caráter crônico sem sinais inflamatórios em esqueleto axial e segmentar. O quadro de dor vem acompanhado de sono não reparador e fadiga. Para o diagnóstico do quadro existem topografias pré-estabelecidas chamadas de “tender points”, sendo que quanto maior o número de pontos dolorosos, maior a gravidade do quadro. A dor é descrita como em queimação, pontada ou peso e piora com mudanças climáticas como frio, alteração na umidade, com tensão emocional ou esforço físico, com impacto negativo nas atividades cotidianas do indivíduo. Observe como esses sinais se adequam ao descrito pela paciente no caso! Ademais, o tratamento composto é correto, pois a duloxetina atua na redução da dor e melhora a capacidade funcional do paciente. Alternativa B: INCORRETA. A osteoartrite é a via final de toda doença articular, pois caracteriza-se pela degeneração da cartilagem e do osso subcondral, bem como das estruturas periarticulares. Os pacientes cursam com artralgia que piora à movimentação, associada a rigidez matinal, podendo ter ainda sinais de instabilidade articular. Os nódulos de Heberden e Bouchard podem estar presentes. Observe que a paciente em questão não associa o quadro sintomático à movimentação e não há comprometimento articular, o que afasta esse diagnóstico. Alternativa C: INCORRETA. Caracteriza-se pelo quadro de dor em região escapular e pélvica, associada a rigidez matinal om duração maior que 45 minutos. Também apresenta acometimento das estruturas periarticulares, por isso, há piora da dor à movimentação. Está muito associado a arterite de células gigantes e por isso é comum presença de sintomas constitucionais, como febre, associados à dor. A força muscular, nesses pacientes, está preservada. Pelo mesmo motivo da alternativa anterior, também podemos afastar esse diagnóstico na paciente, pois não há associação com o movimento. Alternativa D: INCORRETA. Configura-se como uma sinovite crônica, de caráter intermitente, com desgaste articular na evolução do quadro. Clinicamente se apresenta como uma poliartrite aditiva, simétrica de pequenas articulações, na qual o paciente cursa com dor, edema e rigidez articular pela manhã com duração acima de 1h, que melhora com a movimentação, podendo cursar ainda com nódulos subcutâneos. O quadro descrito pela paciente não se enquadra nos sintomas clássicos que permitem o diagnóstico da artrite reumatoide. Resposta: Alternativa A.