Dica do autor: O quadro descreve fibrilação atrial (FA) com resposta ventricular lenta — o traçado mostra ritmo irregular sem ondas P visíveis e frequência ventricular em torno de 50–60 bpm. Numa abordagem clínica, o pulo do gato é separar duas frentes: 1) prevenção de evento tromboembólico (AVC isquêmico) — que depende da estratificação pelo CHA2DS2-VASc; 2) controle dos sintomas e da frequência/ritmo, além de investigação da causa da resposta ventricular lenta. Em pacientes com FA, AAS não é terapia eficaz para prevenção de AVC e não substitui anticoagulação oral quando indicada. A decisão sobre anticoagulação baseia-se no escore CHA2DS2-VASc (idade, HAS, DM, AVC prévio, insuficiência cardíaca, doença vascular e sexo feminino) e a avaliação do risco de sangramento com HAS-BLED auxilia na vigilância e mitigação de fatores de risco hemorrágico, sem contraindicar automaticamente a anticoagulação. A escolha do anticoagulante costuma priorizar anticoagulantes orais diretos (NOACs), salvo contraindicação ou necessidade de anticoagulação com varfarina. Quanto à resposta ventricular lenta, antes de pensar em marcapasso, é preciso avaliar se a bradicardia é sintomática, persistente, decorrente de fármacos ou de doença do nó sinusal/AV; exames complementares (Holter, investigação medicamentosa) e correção de causas reversíveis vêm antes do implante definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Ajustar dose dos anti-hipertensivos e iniciar AAS é uma abordagem inadequada. Primeiro, amlodipino e losartana não costumam causar bradicardia significativa, então reduzir doses apenas por causa da FC em 52 bpm não é justificável sem investigar outras causas. Segundo, ácido acetilsalicílico não deve ser usado para prevenção primária de AVC em fibrilação atrial: tem eficácia inferior aos anticoagulantes orais e aumenta risco de sangramento. Assim, iniciar AAS como estratégia antitrombótica em FA é incorreto.

Alternativa B: CORRETA. A prioridade é estratificar o risco tromboembólico com CHA2DS2-VASc e avaliar risco de sangramento com HAS-BLED. Nesta paciente: hipertensão (1 ponto), idade 65–74 (1 ponto) e sexo feminino (1 ponto) totalizam 3 pontos — o que indica anticoagulação oral. Avaliar HAS-BLED identifica fatores modificáveis (controle pressórico, evitar AINEs, monitorar função renal/hepática) para reduzir risco hemorrágico. Depois dessa avaliação, iniciar anticoagulação apropriada (preferencialmente NOACs, salvo contraindicações) e planejar seguimento. Em paralelo, investigar a bradicardia/FA com Holter e revisão medicamentosa para definir necessidade de intervenções adicionais.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar para implante de marcapasso não é a conduta imediata. Indicação de marcapasso surge quando há bradicardia sintomática persistente refratária a medidas reversíveis ou bloqueio atrioventricular de alto grau. Aqui a paciente relata palpitações e episódios de leve dispneia, mas não há relato de síncope, tontura grave ou evidência clara de pausas prolongadas; além disso, não há uso de medicamentos bradicardizantes que justifiquem alterações. Antes de pensar em marcapasso, faz-se monitorização (Holter) e investigação das causas reversíveis.

Alternativa D: INCORRETA. Manter o esquema medicamentoso atual ignora a necessidade de estratificação tromboembólica e instituições terapêuticas de prevenção de AVC. Embora os anti-hipertensivos possam ser mantidos, a conduta apenas conservadora falha em abordar o risco aumentado de tromboembolismo nesta paciente com FA e fatores de risco; por isso, não é resposta adequada.

Resposta: Alternativa B