Dica do autor: O ponto central da questão é reconhecer uma paciente com alto grau de dependência à nicotina e, ao mesmo tempo, identificar uma contraindicação importante ao uso de bupropiona. O uso do cigarro logo nos primeiros minutos após acordar, a dificuldade de permanecer sem fumar em locais proibidos, o cigarro matinal como o mais prazeroso e o consumo de cerca de 20 cigarros/dia apontam para dependência intensa, situação em que a terapia de reposição de nicotina, especialmente com adesivo transdérmico em dose plena, é uma conduta bem indicada. Para fumantes de aproximadamente 20 cigarros ao dia, costuma-se iniciar o adesivo de nicotina em 21 mg/dia. Já a bupropiona, embora seja uma medicação eficaz para cessação do tabagismo, deve ser evitada em pacientes com história de convulsão, inclusive convulsão febril na infância, pois reduz o limiar convulsivo. Assim, entre as opções apresentadas, a melhor escolha é o adesivo de nicotina isolado associado à terapia cognitivo-comportamental.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de a dose inicial de bupropiona frequentemente começar em 150 mg/dia, essa medicação não é a melhor escolha para esta paciente, pois há relato de convulsão febril na infância. A bupropiona pode diminuir o limiar convulsivo e, por isso, deve ser evitada em indivíduos com antecedente de crise convulsiva.

Alternativa B: INCORRETA. Além da contraindicação pelo antecedente de convulsão, há outro problema: a bupropiona não deve ser iniciada diretamente em 300 mg/dia. Em geral, quando indicada, começa-se com 150 mg/dia e, depois, pode-se aumentar para 150 mg duas vezes ao dia. Portanto, a alternativa erra tanto pela contraindicação clínica quanto pela forma de introdução da medicação.

Alternativa C: CORRETA. O adesivo de nicotina em 21 mg/dia é uma opção adequada para paciente com alto grau de dependência e consumo de cerca de 20 cigarros ao dia. Como a bupropiona está contraindicada pelo antecedente de convulsão, a terapia de reposição de nicotina torna-se a melhor alternativa entre as apresentadas, especialmente quando associada à terapia cognitivo-comportamental.

Alternativa D: INCORRETA. A nortriptilina pode ser utilizada como opção de segunda linha na cessação do tabagismo, mas não costuma ser a primeira escolha quando há possibilidade de utilizar reposição de nicotina. Além disso, apresenta maior risco de efeitos adversos, como sedação, boca seca, constipação, hipotensão postural e efeitos cardiovasculares. Neste caso, a alternativa mais apropriada, simples e segura é iniciar o adesivo de nicotina 21 mg/dia.

Resposta: Alternativa C