Dica do autor: Questão bem-feita e que representa uma situação do dia a dia de todo médico que atende crianças. Estamos diante de um menino de 7 anos que apresenta tosse recorrente há cerca de 6 meses. Note que a tosse é seca, predominantemente noturna e que apenas às vezes está associada à quadros gripais. Essa informação é bem importante, porque as infecções de vias aéreas superiores são as principais causas de tosse na infância e, nesses casos, geralmente temos sintomas nasais (coriza, obstrução nasal) que precedem a tosse em alguns dias, podendo estar ou não associados a febre, sendo a tosse geralmente produtiva e que piora com a mudança de decúbito, ao deitar e levantar. A tosse que acontece apenas durante a madrugada (e acorda o paciente) e as atividades físicas, principalmente quando associada a outras atopias (história pessoal de dermatite atópica na infância e história familiar de alergia à proteína do leite de vaca e sibilância recorrente), deve levar você a pensar na hipótese de asma, mesmo quando o paciente nega a sibilância e o chiado prévio. Talvez ele tenha negado o chiado justamente pelo fato de que nunca procurou o pronto-socorro durante as crises de tosse, atuando apenas de forma a limitar os fatores desencadeantes, como reduzir a prática do futebol. Alguns outros fatores na história favorecem a história de asma como a história de tabagismo materno (tanto a exposição intraútero quanto a exposição pós-natal aumentam o risco de doenças pulmonares como a asma), o antecedente pessoal de prematuridade, baixo peso e bronquiolite com 2 meses de vida (que aumentam o risco de sibilância posterior) e até o gênero masculino, mais associado com doenças obstrutivas pulmonares.

Alternativa A: INCORRETA. Não há na história nenhum adulto tossidor crônico ou com diagnóstico recente de tuberculose, ou seja, não existe história epidemiológica que leve você a pensar na hipótese de tuberculose pulmonar para esse paciente.

Alternativa B: CORRETA. A asma é uma doença pulmonar crônica que se apresenta com sintomas respiratórios e limitação do fluxo expiratório variável, reversível espontaneamente ou após uso de broncodilatador. Para identificar essa obstrução do fluxo expiratório o melhor exame é a prova de função pulmonar, sendo a espirometria a modalidade mais disponível. Dessa forma, podemos afirmar, sem a menor sombra de dúvida, que o principal exame a ser solicitado para o diagnóstico e depois para o seguimento do paciente asmático é a espirometria.

Alternativa C: INCORRETA. O teste do cloro no suro é o padrão-ouro para o diagnóstico de fibrose cística, uma doença multissistêmica autossômica recessiva que decorre da falha do CFTR, um canal de cloro presente na superfície das células epiteliais e que, quando alterado, cursa com o aparecimento de secreções espessadas. A alteração das características das secreções tem múltiplas consequências, como: favorecimento da colonização bacteriana nas vias aéreas superiores e inferiores, o que leva a sinusites e pneumonias de repetição, além de se associar a inflamação e destruição das pequenas vias aéreas com aparecimento de bronquiectasias; insuficiência pancreática exócrina, que se manifesta como uma síndrome disabsortiva com diarreia crônica, desnutrição e má absorção das vitaminas lipossolúveis. Sendo assim, devemos pensar em fibrose cística naqueles pacientes que apresentam tanto sintomas pulmonares quanto gastrointestinais, sendo a tríade clíica clássica: pneumonia de repetição, baixo ganho pôndero-estatural e esteatorreia.

Alternativa D: INCORRETA. Dificilmente uma doença do refluxo gastroesofágico na infância será responsável apenas por sintomas pulmonares sem nenhum sintoma gastrointestinal, até porque nessa idade já seria possível a descrição de dor epigástrica ou retroesternal pelo paciente após as refeições. Além disso, nem sempre o refluxo é ácido, de forma que a pHmetria esofágica não detecta todas as formas de refluxo.

Alternativa E: INCORRETA. A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é uma das principais alergias alimentares, sendo mais comum em lactentes e pré-escolares, até pela própria marcha atópica (história natural de evolução das doenças alérgicas) que se caracteriza pelo aparecimento precoce da dermatite atópica e da alergia alimentar, com resolução posterior, na maior parte dos casos até a idade escolar. Não seria esperado, portanto, que um menino de 7 anos apresentasse sintomas decorrentes de APLV apenas nessa fase da vida, além disso, dificilmente uma APLV se apresenta apenas com sintomas respiratórios, sem manifestações gastrointestinais ou cutâneas. Vale lembrar que a principal forma de apresentação da APLV é a proctocolite eosinofílica, que se caracteriza pela presença de sangue e muco nas fezes com ou sem alteração da consistência das fezes.

Resposta: Alternativa B.