Dica do expert: Essa questão se trata de um paciente que desenvolveu uma TVP em membro inferior direito após um longo voo. Os fatores de risco para que uma trombose venosa ocorra são um estado de hipercoagulabilidade e estase venosa, esta ocorreu com o paciente pois ficou horas sentado durante a viagem. Já a hipercoagulabilidade foi testada e se encontrou trombofilia por mutação do fator V de Leiden. A mutação do fator V de Leiden é uma alteração do fator V em que este não consegue ser inativado pela proteína C, tornando o paciente suscetível a tromboembolismos. Pacientes que desenvolvem TVP antes dos 50 anos de idade, ou sem fator precipitante como uma cirurgia devem ser pesquisados para trombofilias. Após uma semana, este paciente desenvolveu um quadro isquêmico por oclusão arterial dupla. Sendo elas a isquemia de membro inferior direito com frialdade, mosqueamento, pulsos não palpáveis abaixo da artéria femoral, e a oclusão de carótida direita gerando hemiplegia esquerda (pois o hemisfério direito controla o lado esquerdo do paciente devido a decussação das fibras do trato motor na altura do bulbo). Os fatores de risco para trombose arterial são diferentes dos fatores para trombose venosa, sendo os fatores de trombose arterial a aterosclerose, disfunção endotelial e ativação de plaquetas. Portanto, é muito difícil, num mesmo paciente, ocorrer trombose venosa e arterial simultaneamente, ainda mais ocorrendo em 2 lugares diametralmente opostos. O mais comum que poderia ocorrer seria um TEP por embolização do trombo formado em membro inferior, ascendendo na veia cava, átrio direito, VD e, por fim, artérias pulmonares. Como esse paciente desenvolveu TVP prévia e, em seguida, trombose arterial em 2 localizações, deve-se suspeitar de um forame oval patente, ou seja, persistência do forame oval na idade adulta. Assim, os trombos gerados na TVP, ascendem pela veia cava, passam pelo AD e vão direto pro AE através do forame oval, seguindo para a circulação sistêmica, explicando o quadro do paciente da questão. O quadro de TVP associado a uma trombose arterial é chamado de embolia paradoxal, e é comum na patência do forame oval. Alternativa A: CORRETA. O paciente desenvolveu uma TVP e trombose arterial, caracterizando uma embolia paradoxal, que é comum no forame oval patente. De acordo com um estudo de autópsias de 965 pacientes com coração saudável, a prevalência de forame oval patente foi de 25 a 30%, isso ocorre, pois, a maioria dos indivíduos é assintomático. Alternativa B: INCORRETA. Um paciente de 36 anos, sem comorbidades, sem patologias prévias é pouco provável de desenvolver uma trombose arterial, ainda mais ocorrendo 2 oclusões arteriais simultaneamente. Alternativa C: INCORRETA. Também conhecida como TVP iliofemoral maciça, é uma complicação da TVP e ocorre diminuição da perfusão arterial de tão afetada está o retorno venoso, simulando uma obstrução arterial aguda. Mas o paciente tratou a TVP e, portanto, não poderia gerar essa complicação, além disso, essa patologia não explicaria a sintomatologia de hemiplegia esquerda. Alternativa D: INCORRETA. A dissecção aguda de aorta pode gerar diminuição de pulsos em artérias periféricas, porém, essa diminuição seria bilateral. Também pode gerar sintomas de acidente vascular isquêmico caso a dissecção atinja as artérias carótidas, porém, é extremamente improvável. Além disso, a dissecção aguda de aorta provoca uma dor extremamente intensa e lancinante em região torácica e dorsal. Resposta: Alternativa A.