Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o quadro de tumor sólido pediátrico com sinais sistêmicos e metástases orbitárias. Neuroblastoma é tumor embrionário da crista neural que nasce com frequência na medula adrenal ou em cadeias paravertebrais, acometendo principalmente lactentes e crianças pequenas (<2–3 anos). Caracteriza-se por massa abdominal mal delimitada que muitas vezes cruza a linha média, presença de metástases ósseas dolorosas e sinais orbitários típicos (proptose, equimose periorbitária — os famosos “raccoon eyes”) devido à invasão/skip metastático para órbita. Radiologicamente tende a apresentar calcificações e invade estruturas adjacentes, ao contrário do tumor de Wilms, que costuma ser bem delimitado e confinado ao rim. Além disso, neuroblastoma pode liberar catecolaminas (elevando VMA/HVA na urina), explicar sintomas sistêmicos e, eventualmente, hipertensão. Resumindo: idade, equimose periorbitária + proptose, massa abdominal cruzando a linha média e dor óssea apontam com força para neuroblastoma — fique ligado nesses sinais quando bater o olho no caso.

Alternativa A: CORRETA. Neuroblastoma é a melhor hipótese. A faixa etária (23 meses), a presença de proptose e equimose periorbitária (metástase orbital), dor óssea (metástases em osso), emagrecimento, febre e massa abdominal que atravessa a linha média são típicos. Em imagem costuma haver calcificação e invasão local; laboratorialmente há aumento de VMA/HVA urinários. Tudo isso casa com neuroblastoma originado na suprarrenal/cadeias simpáticas e com disseminação hematogênica/linfática.

Alternativa B: INCORRETA. Tumor de Wilms (nefroblastoma) é muito frequente em criança pré-escolar e também causa massa abdominal e hipertensão (pela produção de renina). Mas costuma ser bem delimitado, confinado ao rim e raramente cruza a linha média; além disso, não costuma provocar equimose periorbitária ou proptose por metástase orbital precoce, e dor óssea por metástase óssea é menos característica no início. Portanto o conjunto de sinais do enunciado favorece mais neuroblastoma.

Alternativa C: INCORRETA. Linfoma não-Hodgkin pediátrico pode cursar com massa abdominal e sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento), mas o padrão de metástase orbitaria com equimose e proptose é incomum como apresentação inicial, e a idade e a massa que cruza a linha média com calcificações são menos sugestivas. Além disso, linfomas costumam ter linfonodomegalias palpáveis e padrão histológico/imagenológico diferente.

Alternativa D: INCORRETA. Tumor do córtex suprarrenal (carcinoma adrenocortical) costuma manifestar-se por sinais de excesso hormonal (virilização, hipertensão por mineralocorticoides, síndrome de Cushing), não por equimose periorbitária e proptose por metástase orbital. Além disso é menos comum nessa apresentação clássica de massa abdominal com dor óssea e orbitopatia metastática.

Alternativa E: INCORRETA. Hidronefrose pode causar aumento de volume abdominal/flanco, mas não explica febre persistente, emagrecimento progressivo, dor óssea e principalmente as lesões orbitárias (equimose, proptose). É uma causa anatômica de massa renal/abdominal, mas sem o padrão sistêmico e metastático descrito.

Resposta: Alternativa A