Dica do autor: No puerpério imediato, a escolha contraceptiva deve levar em conta três pontos: amamentação, risco aumentado de tromboembolismo venoso no pós-parto e desejo reprodutivo da paciente. Como essa mulher está no 3º dia pós-parto, amamentando exclusivamente, sem comorbidades e com prole constituída, devem ser priorizados métodos sem estrogênio, especialmente métodos de longa duração e alta eficácia. Os métodos apenas com progestagênio, como implante de etonogestrel, pílula de progestagênio isolado e injetável trimestral, podem ser utilizados no pós-parto em mulheres que amamentam. Métodos não hormonais, como DIU de cobre, também são opções. O DIU de levonorgestrel é eficaz e compatível com a amamentação, mas existe um detalhe prático importante: no pós-parto imediato, sua inserção deve ocorrer preferencialmente logo após a dequitação placentária ou até 48 horas após o parto; passado esse período, recomenda-se aguardar pelo menos 4 semanas. Como a paciente está em PO3, provavelmente já passou essa janela para inserção imediata do DIU. Por isso, entre as alternativas, o método mais adequado antes da alta é o implante de etonogestrel, por ser altamente eficaz, não conter estrogênio, não depender de adesão diária e poder ser iniciado ainda no pós-parto imediato. O CDC classifica métodos apenas com progestagênio, como implante, pílula e injetável, como opções aceitáveis no pós-parto em lactantes, enquanto métodos combinados são categoria 4 nos primeiros 21 dias pós-parto; além disso, o ACOG afirma que o período pós-parto imediato é favorável para inserção de LARC, incluindo implantes e DIUs.

Alternativa A: INCORRETA. O anticoncepcional combinado oral contém estrogênio, por isso não é adequado no 3º dia pós-parto. Nesse período, o risco tromboembólico está aumentado, e métodos combinados são contraindicados nas primeiras semanas após o parto. Além disso, em uma paciente em amamentação exclusiva, deve-se evitar estrogênio pelo possível impacto sobre a lactação.

Alternativa B: INCORRETA. O anel vaginal também é método hormonal combinado, pois contém estrogênio e progestagênio. Portanto, segue a mesma lógica da pílula combinada: no puerpério imediato, especialmente em lactante, não deve ser utilizado devido ao risco de tromboembolismo venoso e à preocupação com a amamentação.

Alternativa C: CORRETA. O implante de etonogestrel é a melhor opção entre as alternativas. É um método apenas com progestagênio, de longa duração, alta eficácia, reversível, compatível com a amamentação e que pode ser iniciado antes da alta hospitalar. Para uma paciente com prole constituída e desejo de método seguro no pós-parto imediato, trata-se de uma escolha muito adequada.

Alternativa D: INCORRETA. O DIU de levonorgestrel é um método eficaz, de longa duração e compatível com a amamentação. Entretanto, no pós-parto, sua inserção imediata deve ocorrer preferencialmente logo após a expulsão da placenta ou até 48 horas após o parto. Passado esse período, recomenda-se aguardar pelo menos 4 semanas para inserção. Como a paciente está em PO3, já se encontra fora da janela ideal de inserção imediata do DIU, o que torna o implante de etonogestrel mais adequado neste momento.

Alternativa E: INCORRETA. O injetável trimestral, geralmente acetato de medroxiprogesterona, é um método apenas com progestagênio e pode ser utilizado no puerpério em mulheres que amamentam. No entanto, entre as opções disponíveis, não é o mais adequado para essa paciente, pois tem menor praticidade em longo prazo que um LARC, exige reaplicações periódicas e pode causar irregularidade menstrual e atraso no retorno da fertilidade após a suspensão. O implante de etonogestrel oferece maior eficácia contraceptiva, longa duração e menor dependência de retorno ao serviço.

Resposta: Alternativa C