Dica do autor: O quadro descrito é o clássico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). Em idosos com hipertrofia ventricular, aumento do átrio esquerdo e FE normal, a falha ventricular diastólica e a rigidez miocárdica elevam as pressões de enchimento, levando a congestão pulmonar intermitente — o famoso "asma cardíaca" que se manifesta por sibilos à noite, tosse noturna, ortopneia/dispneia ao deitar e crepitações bibasais. O pulo do gato é reconhecer que sibilos não significam necessariamente asma bronquial; em idosos sedentários, ganho de peso e edema periférico apontam para retenção de volume. A abordagem inicial prioriza controle de congestionamento (diurético de alça, ajuste de sódio/fluido) e tratamento das comorbidades (hipertensão, fibrilação atrial, doença coronariana, apneia), além de avaliação laboratorial com peptídeos natriuréticos interpretados à luz da idade e da função renal — esses valores se alteram com a idade e com insuficiência renal, portanto não existe um corte único simples. Em ICFEP, terapias que modificam prognóstico na insuficiência com FE reduzida (IECA/BRAs/ARNI/ betabloqueadores/especificamente em doses-alvo) têm benefício menos consistente; já as medidas de alívio de sintomas e prevenção de hospitalizações são centrais. Digoxina tem papel restrito: pode ajudar em controle de frequência na FA e reduzir hospitalizações em HFrEF sintomática, mas não é a opção de primeira linha na ICFEP, sobretudo em idosos com risco de toxicidade. Antagonistas da aldosterona (espironolactona) podem ser considerados em casos selecionados, porém exigem monitoramento rigoroso de creatinina e potássio — não é para iniciar "sem olhar" a função renal. Em resumo: pense em sobrecarga hídrica e ICFEP, trate o volume, cuide dos fatores precipitantes e escolha fármacos com parcimônia em idosos e com função renal comprometida.

Alternativa A: INCORRETA. O corte único de NT‑proBNP > 50 pg/mL não é adequado para diagnosticar insuficiência cardíaca em idosos. Valores de referência variam conforme contexto (agudo x crônico), idade e função renal: idosos e pacientes com insuficiência renal tendem a ter peptídeos natriuréticos mais altos mesmo sem ICC franca. Além disso, anemia e outras comorbidades também influenciam os níveis. O valor de 50 pg/mL é muito baixo para rejeitar/incorporar diagnóstico em um idoso sintomático; na prática, usa‑se cortes maiores e interpreta‑se o resultado junto com quadro clínico e exame imagem — neste caso, a clínica e o ecocardiograma já apontam para ICFEP.

Alternativa B: INCORRETA. Valsartana em dose total diária de 320 mg (tipicamente 160 mg duas vezes ao dia) é a dose-alvo usada em estudos para HFrEF, mas iniciar já nessa dose, em particular em idosa fragilizada, sem titulação e sem checar pressão arterial, potássio e função renal, é tecnicamente incorreto e inseguro. Além disso, nos pacientes com FE preservada o benefício robusto em mortalidade não é estabelecido como na FE reduzida; a prioridade imediata desse caso é controle de volume e investigação/manutenção das comorbidades. Portanto a indicação de iniciar valsartana 320 mg 1x/dia neste momento é inadequada.

Alternativa C: CORRETA. Digoxina deve ser evitada como opção rotineira para este tipo de paciente. Seu papel na insuficiência cardíaca é limitado principalmente a reduzir hospitalizações em pacientes com FE reduzida sintomática apesar de terapia otimizada; não há benefício comprovado na ICFEP e o risco de toxicidade em idosos (depuração renal reduzida, interações medicamentosas, hipopotassemia/hipercalemia) torna sua escolha desaconselhável. Aqui, com FE de 78% e quadro compatível com ICFEP/congestão, o foco é diurese, controle de comorbidades e medidas específicas (e não digoxina de rotina).

Alternativa D: INCORRETA. Espironolactona exige avaliação prévia da função renal e monitoramento frequente de creatinina e potássio após início/titulação, porque pode precipitar hiperpotassemia e piora da função renal. Não se inicia ‘‘independente da creatinina’’ nem sem seguimento laboratorial — especialmente em idosos e em pacientes que podem ter hipovolemia ou uso concomitante de outros fármacos que alteram potássio. Em ICFEP a espironolactona pode ser considerada em casos selecionados para reduzir hospitalizações, mas sempre com critérios e monitorização.

Resposta: Alternativa C