Dica do autor: Em pacientes idosos com aterosclerose difusa (IAM prévio, DAP) e hipertensão arterial, o início de IECA pode funcionar como um verdadeiro “teste fisiológico” para revelar estenose hemodinamicamente significativa de artéria renal, especialmente quando bilateral ou em rim único funcional. O mecanismo é clássico: na presença de estenose, o rim depende da angiotensina II para manter a pressão intraglomerular por vasoconstrição da arteríola eferente. Ao bloquear o sistema renina‑angiotensina com IECA, ocorre queda da pressão intraglomerular e redução da taxa de filtração glomerular, manifestando-se por elevação da creatinina poucos dias após o início da droga.

Um aumento de creatinina de até 30% do valor basal pode ser aceitável e transitório. Entretanto, neste caso houve elevação de 1,2 para 1,7 mg/dL (≈42%), em curto intervalo, em paciente com forte contexto aterosclerótico, o que levanta suspeita de estenose significativa de artéria renal, sobretudo bilateral. A conduta correta é não tirar conclusões precipitadas, mas sim monitorar creatinina e potássio em curto prazo e investigar estenose de artéria renal com métodos de imagem apropriados. O potássio ainda normal‑alto (5,0 mEq/L) reforça a necessidade de vigilância.

Alternativa A: INCORRETA. A elevação da creatinina após IECA não é “sempre esperada e irrelevante”. Aumentos acima de 30% do basal, especialmente em pacientes com alto risco aterosclerótico, exigem investigação de estenose de artéria renal e acompanhamento laboratorial próximo.

Alternativa B: INCORRETA. Suspender o IECA e iniciar AINE é uma conduta potencialmente grave. Os AINEs reduzem prostaglandinas vasodilatadoras da arteríola aferente, piorando a perfusão renal e podendo precipitar insuficiência renal aguda, especialmente em idosos e pacientes com doença renovascular.

Alternativa C: CORRETA. A elevação significativa da creatinina após início de IECA em paciente com aterosclerose difusa sugere estenose relevante de artéria renal, principalmente bilateral ou em rim único funcional. A conduta adequada é repetir creatinina e potássio em curto prazo e investigar estenose de artéria renal com exame de imagem apropriado.

Alternativa D: INCORRETA. Não há história de diabetes mellitus nem padrão clínico compatível com nefropatia diabética. Além disso, biópsia renal não é indicada nesse contexto e não explica a elevação aguda da creatinina após IECA.

Alternativa E: INCORRETA. A dosagem de renina plasmática não é exame confirmatório de primeira linha para hipertensão renovascular, pois apresenta grande variabilidade e baixo valor diagnóstico isolado. A investigação deve ser feita com métodos de imagem.

Resposta correta: Alternativa C