Dica do autor: O quadro clínico apresentado é altamente sugestivo de abscesso pulmonar, especialmente pelo conjunto de sinais e sintomas: febre persistente, tosse produtiva com expectoração purulenta fétida, halitose, emagrecimento importante e padrão radiológico típico. O achado de imagem cavitada com paredes espessas e nível hidroaéreo em lobo inferior direito, somado à negatividade para tuberculose nos testes rápidos (TRM-TB e BAAR), reforça ainda mais o diagnóstico de infecção bacteriana supurativa com necrose do parênquima – ou seja, abscesso pulmonar. Fatores como etilismo crônico e aspiração orofaríngea aumentam ainda mais essa suspeita. O tratamento é empírico com antibiótico endovenoso, com cobertura para anaeróbios e aeróbios facultativos, utilizando esquemas como ampicilina-sulbactam, clindamicina ou ceftriaxona + metronidazol. A conduta deve ser inicialmente hospitalar, com monitoramento clínico rigoroso, e a drenagem está indicada apenas nos casos com ausência de resposta clínica após alguns dias de terapia adequada.

Alternativa A: INCORRETA. O aspergiloma é uma bola fúngica que se forma em cavidades pulmonares pré-existentes, geralmente sequelares de tuberculose. O padrão radiológico é de uma massa arredondada móvel dentro de uma cavidade, e não costuma apresentar nível hidroaéreo espesso com secreção fétida. Além disso, o quadro clínico costuma ser mais arrastado, com hemoptise como manifestação principal, e não febre com secreção purulenta.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a presença de nível hidroaéreo seja mais comum em abscessos pulmonares, isso não exclui tuberculose, já que, em fases mais avançadas ou com infecções secundárias, a TB pode sim cursar com níveis hidroaéreos. O mais importante, no entanto, é que os testes para TB vieram negativos, e o restante do quadro clínico favorece outro diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. A conduta ambulatorial com antibiótico oral não é adequada no manejo inicial de abscesso pulmonar típico. O paciente apresenta sinais de infecção sistêmica, perda ponderal acentuada, quadro arrastado e alterações pulmonares graves. A internação é necessária para antibioticoterapia venosa, avaliação de resposta clínica e eventual indicação de exames adicionais.

Alternativa D: CORRETA. Este é o cenário clássico de abscesso pulmonar: paciente com fator de risco (etilismo), sintomas respiratórios e sistêmicos, secreção purulenta fétida, imagem radiológica com cavidade espessa e nível hidroaéreo em lobo inferior e testes negativos para tuberculose. A conduta correta é iniciar antibioticoterapia empírica intravenosa com cobertura para anaeróbios, uma vez que o tratamento precoce e direcionado pode evitar complicações como empiema ou necessidade de drenagem.

Alternativa E: INCORRETA. A biópsia pulmonar não é obrigatória no diagnóstico de abscesso pulmonar típico. Ela está indicada apenas em casos duvidosos, sem resposta ao tratamento clínico ou com suspeita de neoplasia. O diagnóstico é geralmente clínico-radiológico, com boa resposta ao tratamento antibiótico adequado.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 9ª edição. Elsevier.

• Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª edição. McGraw Hill.

• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Diretrizes para Pneumonias – 2018.