Dica do autor: Aqui o pulo do gato é enxergar o paciente grave com hepatopatia descompensada e sangramento digestivo maciço como um problema de ressuscitação inicial, seguida de diagnóstico dirigido. Em pacientes cirróticos com sangramento agudo, a suspeita mais provável é sangramento varicoso, especialmente quando há ascite tensa, coagulopatia, plaquetopenia e história de etilismo. O primeiro passo é ABC: proteger via aérea (considerar intubação se hematêmese volumosa ou rebaixamento do nível de consciência), controlar a ventilação e, principalmente, restaurar perfusão com reposição volêmica e transfusão. Em hemorragia maciça a estratégia transfusional deve corrigir anemia, mas também coagulopatia e trombocitopenia — isto é, concentrados de hemácias, plasma fresco e plaquetas quando indicados. Drogas vasoativas específicas para sangramento varicoso (terlipressina ou análogos da somatostatina) devem ser iniciadas precocemente, idealmente ao se suspeitar de sangramento varicoso e antes da endoscopia, junto com antibioticoprofilaxia. A endoscopia é diagnóstica e terapêutica, mas só deve ser feita após estabilização hemodinâmica e proteção das vias aéreas; não é um procedimento para “pular” a ressuscitação. Quanto à ascite, a paracentese diagnóstica é obrigatória quando há suspeita de infecção; a paracentese terapêutica para alívio de ascite tensa é indicada em situações de desconforto respiratório, porém diuréticos são contraindicados em cenário de insuficiência renal aguda, hipovolemia ou natremia severa baixa. Por fim, diferenciar peritonite bacteriana espontânea de peritonite secundária é importante: SBP costuma ter contagem de PMN >250/mm3, culturas monomicrobianas e parâmetros de líquido menos sugestivos de perfuração; sinais de peritonite secundária incluem dor abdominal focal, múltiplos microrganismos, glicose muito baixa, DHL muito aumentado e história compatível com perfuração ou processo intra-abdominal localizado.

Alternativa A: INCORRETA. Paracentese terapêutica para aliviar ascite tensa é uma opção quando há comprometimento respiratório importante; porém, neste paciente já houve paracentese diagnóstica e a apresentação clínica atual é de hemorragia maciça e choque. Além disso, os diuréticos de alça são contraindicados ou perigosos aqui: há insuficiência renal (creatinina 3,1), hipotensão e hiponatremia importante — diurético pioraria a perfusão renal e o quadro hemodinâmico. Ou seja, a paracentese terapêutica pode ser considerada posteriormente se necessário, mas dizer que há indicação formal imediata de paracentese esvaziadora e uso de diuréticos é equivocado.

Alternativa B: CORRETA. Diante de hemorragia volumosa com choque e coagulopatia franca (INR 3,2) e trombocitopenia grave (PLT 31.000), a prioridade é a ressuscitação transfusional completa: concentrados de hemácias para restaurar o transporte de O2, plasma fresco congelado para corrigir fatores de coagulação e concentrado de plaquetas quando indicado. Em situações de emergência com risco de vida, não se espera o resultado de testes de compatibilidade demorados: transfusões emergenciais podem ser iniciadas com produtos disponíveis (ex.: hemácias O negativo ou liberação de produtos sem crossmatch completo), assegurando-se o registro e troca posterior de soros quando possível. Observação: idealmente busca-se compatibilidade ABO/Rh, mas ela não é um entrave absoluto em sangramento exsanguinante — a prioridade é salvar a vida corrigindo anemia e coagulopatia.

Alternativa C: INCORRETA. A presença de 600 células com 70% PMN resulta em ~420 PMN/mm3, valor acima do limiar diagnóstico para Peritonite Bacteriana Espontânea (PMN >250/mm3). Nesse contexto, sem sinais claros de perfuração ou coleção abdominal localizada, a hipótese primária é SBP, não peritonite bacteriana secundária. Elementos que sugeririam peritonite secundária seriam cultura polimicrobiana, glicose muito baixa no líquido, DHL marcadamente elevado e dor abdominal focal ou sinais de irritação peritoneal localizados — achados que não se encaixam neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. É verdade que a endoscopia é decisiva para diagnóstico e controle do sangramento varicoso, mas ela não pode ser realizada sem estabilização prévia. Fazer endoscopia imediata em paciente instável, sem controle das vias aéreas e sem suporte hemodinâmico adequado, aumenta risco de complicações e falha terapêutica. Portanto, ressuscitação e proteção das vias aéreas vêm primeiro; a endoscopia deve ocorrer tão logo o paciente esteja estabilizado, idealmente dentro de janelas recomendadas, mas não ao custo de abandonar a reanimação inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Pelo contrário: ao suspeitar de sangramento varicoso, o uso precoce de agentes vasoativos (terlipressina, octreotida/análogos) reduz sangramento, estabiliza o paciente e melhora a taxa de controle inicial até a endoscopia. Essas drogas não são apenas “reserva” para falha endoscópica ou uso do balão — devem ser iniciadas cedo, junto com antibioticoprofilaxia, enquanto se organiza a endoscopia terapêutica.

Resposta: Alternativa B